膝外翻针刀治疗针刀手法膝内翻附

膝外翻畸形是小腿自膝关节向外侧倾斜，失去下肢正常的线列关系。双侧膝外翻时，两下肢呈X形，俗称“X”形腿。膝外翻病人主要是负重力线偏于外侧方，甚至在膝关节外方，偏离越远则外翻程度越大。

正常人在下肢伸直位时，髌骨向前，两膝与两踝可互相靠拢、接触，两足向前有30°的开角，即小腿有15°外旋。若两足内缘并拢，则每侧小腿与膝关节可有l5°左右的内旋，髌骨不朝向正前方。此时膝关节可稍分开，有假性“O”形腿表现。轻度膝外翻者可无此现象，在检查病人时应注意。

于站立位检查膝外翻，须使髌骨朝向正前方，两膝内缘并拢，即可见内踝分开。两内踝间距离长度称踝间距，即以其数值说明膝外翻程度。另外，在X线检查方面，可用膝关节基线与股骨及胫骨长轴构成的角度说明膝外翻程度。膝基线是连结股骨内外髁关节面最低点的连线，可用以代表膝关节平面。与股骨长轴在外侧平均成80°角，与胫骨长轴在外侧成角90°～98°，在有膝外翻畸形时此二角皆小于正常。

膝关节是全身中结构最复杂、最大，所受杠杆作用力最强的一个关节。其运动是二维的，运动范围虽不及肩、髋关节广泛，却具有更为精确、复杂的规律。

膝关节包括由股骨下端和胫骨上端构成的内侧和外侧胫股关节，以及由髌骨和股骨滑车构成的髌股关节。

股骨下端膨大，为内髁及外髁，其间为髁间窝，内髁之横径较外髁者长，而纵径(前后径)则较外髁为短；内外髁的软骨面与胫骨上端者相关节，其前方两髁之间软骨面则与髌骨之后软骨面相关节。

胫骨上端亦膨大成为胫骨髁，其关节面较为平坦，称为胫骨平台，略向后倾斜，在胫骨内外髁之间骨质粗糙，其上突出部分为髁间隆突，在其前后各有一窝，即髁间前窝和髁间后窝。在胫骨外髁的外下面有一关节面，与腓骨头构成关节，不与膝关节相通。

髌骨略呈三角形，尖端向下，被包于股四头肌肌腱内，其后方为软骨面，与股骨两髁之间的软骨面相关节，其下极为粗糙面。在关节以外，髌骨后方之软骨面有两条纵嵴，中央嵴与股骨滑车的凹陷相适应，并将髌骨后的软骨面分为内外两部分，内侧者较窄厚，外侧者较扁宽，内侧嵴又将内侧部份分为内侧面及内侧偏面，髌骨之下端通过髌韧带连于胫骨结节。

股骨干的解剖轴与机械轴(即自股骨头中心至股骨髁间的连线)之间呈6°的向外倾斜的夹角，女性者由于骨盆较宽，此外倾角较男性者为大。在直立位时，股骨之机械轴并非完全垂直于地面，而是与垂线之间有3°的夹角。胫骨纵轴与股骨的机械轴约为一直线。因此，股骨干与胫骨干之间存在一外翻角，即正常之膝外翻。

膝外翻大致可分为先天性膝外翻，原因不明的膝外翻和继发性膝外翻三大类。

本节主要讨论成人继发性膝外翻。

继发性膝外翻临床较多见，可由外伤及疾病等多种原因造成，佝偻病是最常见的原因，但由于社会生活的改善，逐渐减少。佝偻病时，不仅骨骺钙化不足，而且肌肉韧带也松弛无力。股骨下端与胫骨上端的骨骺盘由于负重不均衡而出现生长抑制、骨骺盘倾斜。常是外侧不如内侧生长迅速，股骨内髁增大突向前方，外髁则较小，从而形成膝外翻。病情重者长骨骨干也弯曲。

青年、成人也可因关节处骨折畸形愈合而形成膝外翻。此外，内侧副韧带损伤、习惯性髌骨脱位等均可成为膝外翻的原因。膝部骨髓炎、骨关节结核等，可破坏膝部解剖结构，在少年儿童期可影响患肢生长发育而导致膝外翻畸形。其它如慢性非化脓性关节炎，直到老年人的骨关节炎，皆可造成膝外翻。

至于瘫痪性膝外翻，则以脊髓灰质炎后遗症引起的膝外翻畸形为多。脑炎后遗症、脊柱裂、进行性肌无力，周围神经病变等，皆可引起膝外翻等畸形。有时并不单纯为外翻，尚有小腿外旋、膝关节屈曲或过伸畸形存在。

膝外翻畸形的症状因病因而异。一般说来：双侧膝外翻者步态蹒跚；单侧者则有跛行，且可合并其它畸形，如扁平足、胫骨外旋、弓形腿、髌骨脱位等；畸形重者可继发内翻足及前足内收畸形；此外，可并发脊柱侧凸与骨盆倾斜。

内侧副韧带与前十字韧带可被拉长而松弛，造成膝关节不稳、易疲劳、受伤，膝关节内侧或大腿内侧肌群疼痛等；有时整条腿痛或腰痛；有时发生膝关节滑膜炎，出现关节积液。

病人站立时，因双膝相碰，常使一侧稍屈而处于另一膝的前方；另一膝则过伸而处于后方。此种姿势也容易引起疲劳。在快步行走或奔跑时，双膝易碰撞而跌倒。

如任其发展，30岁以后可形成骨关节炎。

根据病史、临床表现和检查，诊断较易。

临床工作中，对膝外翻畸形有各种相应的检查方法。

最简便的方法是测量踝间距。按规定摆好两下肢位置，测出两内踝间距离数值。如两侧膝外翻程度不同时，可于站立位自膝关节内侧接触点作铅垂线，分别测得其与两内踝的距离。骨盆倾斜者，于低侧垫高足底，使骨盆端正后，分别测出两侧距离如上。膝外翻分为3级：Ⅰ级为轻度外翻，系负重力线通过胫骨外侧平台的内侧半者；Ⅱ级为中度外翻，系负重力线通过胫骨外侧平台的外侧半者；Ⅲ级为重度外翻畸形，系负重力线在膝关节以外者．

在临床实际查体时，常以小腿长轴偏离负重力线上段的角度说明膝外翻程度。

当膝关节屈曲时，膝外翻畸形可受到掩盖而不易发现。如膝关节屈曲90°时，股骨内髁较外髁突出；若股骨下端变形严重者，则其突出更加明显。在膝关节屈曲时膝外翻畸形几乎消失的病例，Mikulicz及Albert曾作如下说明：膝外翻者股骨与胫骨关节面之倾斜度若相等，则完全屈曲后，二者可重迭，外翻可消失；若只有胫骨关节面倾斜，则屈曲时小腿将偏向大腿后外侧，但实际可为小腿外旋所代偿；若只有股骨关节面倾斜，屈膝时小腿将偏向大腿后内侧，但实际可为小腿内旋所代偿；而且膝关节在屈曲时较为松弛，容易代偿，故外翻畸形不易被发现。

准确的测定方法是X线摄片，测得膝关节基线与股骨和胫骨长轴所形成的外侧角度。

1.针刀治疗

第一次针刀治疗：五指定位

（1）体位仰卧位，膝关节屈曲30°～45°，膝关节后方置垫。

（2）体表定位五指体表定位法。医生立于病人患侧，用同侧手做五指定位。如病变在右膝关节，医生用右手定位，左侧膝关节病变，医生用左手定位。掌心正对髌骨中心，五指尽力张开，手指半屈位，中指正对的是髌韧带中部，食指、环指分别对应内、外膝眼，踇指正对胫侧副韧带起点及股内侧肌下段，小指正对髂胫束行经线上，掌根对准髌上囊。此外，在食指下4cm处向内3cm即为鹅足囊止点。分别用记号笔在上述7点定位。

（3）消毒在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。

（4）麻醉用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药1ml。

（5）刀具Ⅰ型3号、4号直形针刀。

（6）针刀操作

①第1支针刀松解胫侧副韧带的粘连和瘢痕刀口线与下肢纵轴方向一致，针刀体与皮肤垂直，严格按四步进针刀规程进针刀，针刀经皮肤、皮下组织，当刀下有韧性感时，即到达胫侧副韧带，先纵疏横剥3刀，然后调转刀口线90°，提插切割3刀。

②第2支针刀松解髌内侧支持带的粘连和瘢痕刀口线与下肢纵轴方向一致，针刀体与皮肤垂直，严格按四步进针刀规程进针刀，针刀经皮肤、皮下组织，当刀下有韧性感时，即到达髌内侧支持带，先纵疏横剥3刀，然后调转刀口线90°，“十”字提插切割3刀

③第3支针刀松解髌韧带的粘连和瘢痕刀口线与下肢纵轴方向一致，针刀体与皮肤垂直，严格按四步进针刀规程进针刀，针刀经皮肤、皮下组织，当刀下有韧性感时，即到达髌韧带，进针刀1cm，纵疏横剥3刀。

④第4支针刀松解髌外侧支持带的粘连和瘢痕刀口线与下肢纵轴方向一致，针刀体与皮肤垂直，严格按四步进针刀规程进针刀，针刀经皮肤、皮下组织，当刀下有韧性感时，即到达髌外侧支持带，先纵疏横剥3刀，然后调转刀口线90°，“十”字提插切割3刀。

⑤第5支针刀松解腓侧副韧带及髂胫束的粘连和瘢痕刀口线与下肢纵轴方向一致，针刀体与皮肤垂直，严格按四步进针刀规程进针刀，针刀经皮肤、皮下组织，当刀下有韧性感时，即到达腓侧副韧带和髂胫束，纵疏横剥3刀。

⑥第6支针刀松解股四头肌腱及髌上囊的粘连和瘢痕刀口线与下肢纵轴方向一致，针刀体与皮肤垂直，严格按四步进针刀规程进针刀，针刀经皮肤、皮下组织，当刀下有韧性感时，即到达股四头肌腱，先纵疏横剥3刀，再调转刀口线90°，“十”字提插切割3刀，然后继续进针刀，当刀下有落空感时即已穿过股四头肌腱，纵疏横剥3刀，范围0.5cm。

⑦第7支针刀松解鹅足的粘连和瘢痕刀口线与下肢纵轴方向一致，针刀体与皮肤垂直，严格按四步进针刀规程进针刀，针刀经皮肤、皮下组织，直达骨面，纵疏横剥3刀。对Ⅳ期病人，在硬膜外麻醉下进行针刀整体松解。

⑧术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创可贴覆盖针眼。

第二次针刀治疗：髂胫束松解髂胫束的粘连和瘢痕

（1）体位仰卧伸膝位。（2）体表定位髂胫束行经路线。（3）消毒在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。（4）麻醉用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药1ml。（5）刀具Ⅱ型直形和弧形针刀。（6）针刀操作①第1支针刀松解髂胫束止点的粘连和瘢痕在胫骨外侧髁定点，使用Ⅱ型弧形针刀，刀口线与下肢纵轴方向一致，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程进针刀，经皮肤、皮下组织、筋膜达骨面，调转刀口线90°，弧形向下，然后向上铲剥2刀，范围0.5cm。

②第2支针刀松解髂胫束行经路线的粘连和瘢痕在股骨外侧髁定点，使用Ⅱ型直形针刀，刀口线与下肢纵轴方向一致，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程进针刀，经皮肤、皮下组织，刀下有韧性感时提插切割2刀，深度0.5cm。

2.手法治疗

让患者仰卧位，一助手将患侧大腿固定，令患者将患侧膝关节屈曲50°左右，医生将患侧踝关节上部置于腋下，双手握住患侧胫骨髁下缘，让小腿先外旋40°左右，再内旋10°，然后一手推住患侧膝关节内侧，另一手拉住踝关节上端，使小腿内收，当达到最大限度后，突然加大力度，将小腿向内拉弹一下，接着将患肢放直，医生一手仍推住患侧膝关节内侧，使小腿内收，同时推动膝关节向外侧，当小腿不能内收时，弹拉小腿一下，手法即告结束。

此手法利用膝关节在半屈位时可以外旋40°左右、内旋10°的生理特点，将膝关节外侧有关软组织松解，然后再利用膝关节在伸直时不能转动，不能内收、外展的特点，用手法迫使其内收，将膝关节外翻畸形矫正。

以特定的金属固定器固定，每天调节螺丝两环，约需七天使关节恢复正常力线。35~42天拆除复位固定器。

3.药物治疗

服用活络Ⅰ号胶囊，每日三次，每次六粒。如有炎症，服用适当抗炎药。

4.康复治疗

功能锻炼，运动膝关节；也可配合理疗、药物熏洗等。

5.护理常规

应注意保持下肢的血液循环通畅。

让患者仰卧位，一助手将患侧大腿固定，令患者将患侧膝关节屈曲50°左右，医生将患侧踝关节上部置于腋下，双手握住患侧胫骨髁下缘，让小腿先外旋40°左右，再内旋10°，然后医生一手推住患侧膝关节内侧，另一手拉住踝关节上端，使小腿内收，当达到最大限度后，突然加大力度，将小腿向内拉弹一下，接着将患肢放直，医生一手仍推住患侧膝关节内侧，使小腿内收，同时推动膝关节向外侧，当小腿不能内收时，弹拉小腿一下，手法即告结束。

此手法适用于膝关节内翻针刀术后。

此手法利用膝关节在半屈位时可以外旋40°左右，内旋10°的生理特点，将膝关节外侧有关软组织松解，然后再利用膝关节在伸直时不能转动，不能内收、外展的特点，用手法迫使其内收，将膝关节内翻畸形矫正。

前交叉韧带ACL

后交叉韧带PCL

内外侧副韧带及十字韧带

膝关节内侧韧带损伤是常见病，可分为急性和慢性损伤。而急性损伤又可分为完全性断裂和部分断裂。针刀治疗的适应症是慢性损伤，疗效颇佳。

相关解剖

膝关节内侧稍突出，上、下方膨大部分为股骨内侧踝和胫骨内侧踝。股骨内侧踝最突出部分为内上踝，内上踝上方还可以摸到收肌结点。膝关节内侧结构可分为三层，但它们互相紧密结合，难以分离。外层是大腿深筋膜的延续，形成髌内侧支持带，中层为胫侧副韧带浅层；深层为关节囊本身。进入膝关节内侧必须经过此三层结构。

内侧副韧带又称为胫侧副韧带。呈扁宽三角形，基底向前，为关节囊纤维层的加厚部分。胫侧副韧带分浅、深两层，两层紧密结合，无间隙。深层起于股骨内上踝，止于胫骨干内侧面和关节边缘，内面和内侧半月板紧密相连，构成关节囊的一部分，亦称内侧关节囊韧带；浅层较长，起于股骨内上踝顶部的收肌结点附近，止于胫骨上端的内面，距胫骨关节面约为2-px。此韧带又可分为前中后三部分，。前部纤维纵行向下，也称为前纵部。长约px，止于鹅足下50px处。韧带与胫骨上端之间有滑液囊，关节活动时，有利于韧带的滑动。该部纤维，无论膝关节处于什么位置都呈紧张状态。而后三分之一纤维称后斜韧带，在屈膝时松弛。膝内侧副韧带具有防止膝外翻和限制外旋的作用。

病因病理

该病多由于膝关节轻度屈曲时，膝或腿部外侧受到暴力打击或重物压迫，迫使膝关节作过渡的外翻动作时，使膝内侧间隙拉宽，内侧副韧带发生拉伤，引起部分撕裂。轻度内出血、肿胀等急性症状，没有得到正确有效的治疗，年深日久形成慢性损伤。韧带损伤后，在复修过程中，韧带和股骨内侧踝或胫骨内侧踝处结疤、粘连，使人地啊局部弹性降低，不能自由滑动而影响膝部功能。当勉强走路或者做膝部勉强活动时，结疤的韧带再受到牵拉，可引起新的损伤而症状加重，并遗留下顽固性疼痛。

临床表现与诊断

1、多发生于体力劳动中及体育运动时，多见于小腿外翻扭伤。

2、病程较长，时轻时重，行走及上下楼时疼痛加重。重时走路跛行。下蹲困难。

3、在股骨内侧至胫骨内踝部的区域内，可找到明显的压痛感或皮下结点。

4、内侧副韧带分离试验阳性

针刀治疗

1、体位：仰卧位，膝部屈曲70-80°，足平稳放在治疗床上。

2、体表标志：

①膝关节内侧间隙。屈曲膝关节可扪及关节间隙。

②股骨内侧踝。为股骨内侧下段的最高隆起处，约平髌骨中段平面。

③胫骨粗隆。胫骨脊上端的隆起部，它的内侧为内侧副韧带的附着部。

3、定点

内侧副韧带的起止点及其分布区的压痛点，或有条索和结点的部位，可定1-3点。

4、皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾，行针刀术。

5、针刀操作：刀口线与膝关节内侧副韧带的走行方向平行，针刀体与骨面垂直刺入。针刀刺入皮肤，通过皮下脂肪组织、膝内侧副韧带达骨面。在韧带附着点处用纵行疏通法，不在附着点处则用横行铲剥法，将韧带从骨面上铲起。各点均如此操作。

术毕，无菌敷料覆盖针刀口，固定。

6、手法操作

①病人仰卧位，伸直膝关节。医生站在患肢侧床旁，一手握住踝上小腿处，另一只手由膝外侧面向内侧方向退弹1-3下，进一步松解挛缩的膝内侧副韧带，也可以矫正翻畸形。

②助手在头部，双手宛住病人腋下，医生双手握住患肢小腿部，行对抗牵引1-3次。

注意事项

1、在膝内侧副韧带的附着点进行针刀治疗时，不可做横行剥离，只能做纵行疏通法。

2、在非附着点部分的针刀治疗时，除铲剥外，对硬结，条索可行纵行切开一、二刀。

12月23日山东省针刀临床尸体解剖学习通知（







































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