膝盖前侧疼痛不仅仅是跑者的膝盖疼痛

「跑者膝Runner’sKnee」是「髌骨-股骨疼痛症候群patellofemoralpainsyndrome」(PFPS)的通俗称呼，主要指的是髌骨-股骨关节活动异常所造成的疼痛问题的广泛诊断(包含多种诊断)，疼痛位置在膝部前侧，髌骨的周围。「跑者膝」顾名思义，主要是发生在跑者身上，但也不只是跑者，只要需要跑步跳跃的运动都可能会，甚至非运动员也会。好发于年轻人，女性居多。严重的时候会影响上下楼梯、蹲下甚至其他需要膝部弯曲的日常生活。

解剖构造

正常膝关节，构造上由三块硬骨头(股骨、胫骨、髌骨)及有三个关节面组成(内、外侧股骨-胫骨关节面和膑骨-股骨关节面)，关节面上有软骨覆盖，提供关节负重受力的时的缓衝。膝关节囊是人体最大的关节囊，囊外除了包围的肌肉肌腱外，内外侧各有一条侧韧带；关节囊内则有前十字韧带，后十字韧带、内外侧各一的半月软骨和膕肌腱。关节囊能分泌粘性浅黄色之关节液(富含玻尿酸)，为关节软骨之营养来源与提供关节面之润滑与缓冲作用。

髌骨(膝盖骨)上接股四头肌肌腱，下接髌骨韧带，连结大腿肌肉与小腿胫骨。膝关节主要活动为弯曲与伸直，在膝部活动的过程中，髌骨则在髌骨-股骨关节面(股骨髁间滑车)上滑动，其间有脂肪垫缓冲，活动的过程由髌骨附近的肌群来提供稳定的滑动轨迹(tracking)。肌群借由韧带连结在髌骨上，主要稳定的相关肌群为大腿最大肌肉的股四头肌(股直肌、股内侧肌、股外侧肌、股中间肌)，构成股四头肌韧带、髌骨内侧支持带、髌骨外侧支持带。稳定的髌骨滑动，最主要由股直肌(上)、髌骨韧带(下)、股内侧肌(内)及股外侧肌(外)的平衡所达成的。

髌骨-股骨髁间沟与髌骨滑动轨迹

病理机制

正常髌骨位置与髌骨外翻

膝部在弯曲伸直的过程中，只要髌骨在股骨髁间沟滑动的轨迹有问题，造成髌骨-股骨关节面的磨擦增加，就会造成髌骨-股骨疼痛症候群，首当其冲的是两这中间的脂肪垫和软骨的受损发炎。

有一种诊断称为髌骨软化症(Chondromalaciapatella)，指的是髌骨因摩擦退化所造成髌骨软骨的退化，软骨上并没有神经纤维，所以不会有疼痛的感觉，但却能透过诱发周遭软组织(关节滑囊synovium)的发炎反应，造成髌骨周遭的疼痛。

致病原因

过度使用Overuse

在大部分的情况下，髌骨股骨疼痛症候群的起因是膝部反复的压力与摩擦所产生的，例如跑步、蹲下或是爬楼梯。也可以因为突然的改变生理活动所导致，例如改变活动的频率，或是本来每个礼拜跑4天，变成每个礼拜跑6天。当然，本来跑10公里，短时间内改16公里，也算所谓的突然改变生理活动，当然，体重的增加也算。

其他可能导致髌骨-股骨疼痛的原因：

。使用不当的运动训练技巧或是器具

。换新鞋、鞋子磨损或是换场地

髌骨位置不良PatellarMalalignment

髌骨股骨疼痛症候群另一个可能的原因是髌骨在股骨髁间滑车沟的滑动轨迹出问题。在这种情况下，当膝盖在弯曲的时候，髌骨偏向股骨髁间沟的一侧(通常是外侧，当然也有偏向内侧的)，而这种的不正常情况会导致髌骨和股骨髁间滑车之间的压力过大并刺激附近的软组织发炎疼痛。

造成髌骨在股骨髁间沟滑动的轨迹出问题的因素包含：

从髋部到足踝的解剖异常，都可能让髌骨滑动轨迹产生问题。异常的生理解剖问题，可能导致髌骨滑动轨迹的外翻或是内翻，甚至是髌骨在股骨髁间滑车位置比一般人的高，也就是所谓的高位髌骨(patellaalta)--会让髌骨-股骨间摩擦情况增加。另外像女性的Q-angle比男性大，使的髌骨容易在滑动时外翻，所以女性有髌骨股骨疼痛症候群的比率也较高。(有部分研究报告，Q-angle的影响并不大，也就是说可能不是致病原因)

Q-angle

肌肉的不平衡或是弱化

特别是大腿前侧的股四头肌。当膝盖在伸直弯曲的过程中，股四头肌和其肌腱让髌骨能在正确的轨道滑动。股四头肌有四股肌肉组成，由身体外侧而内，分别为股外侧肌，股直肌、股中间肌，股内侧肌，当股四头肌弱化或是失去平衡，髌骨滑动轨迹就会受到影响。另外，大腿后侧肌群的过紧，也会增加股四头肌的负担。

下肢曾骨折

(如：髌骨骨折)或膝部曾做过十字韧带的手术，都可能造成髌骨滑动轨迹问题，进而造成症状。有些书籍将这些归类于创伤关节炎(traumaticarthritis)的范畴。

临床症状

髌骨股骨疼痛候群最主要的症状是膝部前侧/髌骨边缘的疼痛。此种疼痛通常会因为膝部活动频率的增加的更频繁的发生，通常是整个活动过程都痛。可以是单膝疼痛，也可以是双膝疼痛。其他常见的症状包含：

·在运动或是日常生活中发生疼痛，特别是反复有膝部弯曲活动时，如：跑步、爬楼梯、跳跃或是下蹲

·坐久时发生疼痛，特别是膝部弯曲的坐姿，例如看电影时或是坐飞机时

·和改变活动或运动的强度、运动的场地或运动的用具等...所引发的疼痛

·爬楼梯或是久坐站起时膝部发生声响

临床检查

一般理学检查时会做膝部外观的诊视，及膝部的活动度测试，并试着听看看是否在活动过程会有声响；另外会检查髌骨的滑动轨迹是否有异常，挤压推拉膝部前的的髌骨，看是否有疼痛的感觉。另外膝部韧带的稳定度测试，膝部半月软骨的测试，膝部附近肌肉的紧绷度及筋膜炎的肌痛点也都在测试的范围。

抽血检查在膝部有发炎、发红肿胀时，可能是必要的。关节抽吸与关节液的检验则是关节肿胀积液时，可能是必须的。

X光的检查并不是一定必要的，除非有明显的外伤史；虽然髌骨外翻或高位髌骨在X光检查时可以看的到，但并非所有X光异常都会有临床症状，而且也不是每个髌骨股骨疼痛症候群的人会有髌骨外翻或是高位髌骨。磁振造影(MRI)也非必要的检查，除非理学检查时发现有可能十字韧带、半月软骨损伤，或是膝关节不稳定的情况。

临床治疗

保守性治疗

急性疼痛发炎的时候，休息是必要的；局部发热肿胀时，可以局部冰敷。口服消炎止痛药有助于控制发炎和缓解疼痛。严重或吃消炎止痛药无效时，可以局部注射低剂量类固醇来控制发炎疼痛。

疼痛稍减，可进行膝部的活动度恢复复健，另外股四头肌的拉筋伸展运动也可以开始进行。徒手或是使用针灸肌肉放松的重点在于股外侧肌、股直肌、大腿后侧肌群、小腿后侧肌群及髋部外展肌(臀中肌、阔筋膜张肌等)。之后可以做肌肉的增强训练，重点在股内侧肌、股直肌和髋部外展肌。

回复到原先运动强度的时机在于适应--肌肉的强度是否跟上了，是否仍有疼痛，恢复过程需缓慢而循序渐进，一般过程以4到6周为宜。交叉训练是运动训练中重要的一环，在恢复过程中，可以从事膝部低衝击性的运动(游泳、脚踏车)来维持肌力和身体的协调性。舒适的软式护膝可以让髌骨在跑步过程中在稳定的轨迹中滑动；鞋内增加足弓支撑的鞋垫有助于吸收跑步的衝击力。另外，膝部的扎贴(taping)也有助于改善与控制跑步中的疼痛。

常见的扎贴方式,并不适用所有膝痛,需请医师评估使用。

McConnellandSpidertapingtechnique

侵入性治疗

极少数特定族群(运动员)或是症状会影响日常生活的髌骨股骨疼痛候群患者才需要手术治疗。手术的目的一般为外侧/内侧髌骨支持带的切开松解及关节内的软骨边缘的清创，这两种目的都可以使用微创的关节镜手术来处理。对于高位髌骨(patellaalta)可以手术转移髌骨韧带的附著处来解决。(详细的手术方式与注意事项，请与你的手术医师讨论)。

预防方法

髌骨股骨疼痛候群通常可以使用简单的方法或是复健治疗来控制与缓解。但是症状却很容易复发，特别是未修正之前运动训练所犯的错误时。维持膝部相关肌群的肌力、柔软度与协调性是必要的，特别是大腿前、后侧的肌群。

以下提供预防复发的建议：

·选择适合你运动型态的鞋子，鞋子磨损应尽早更换

·运动前的热身非常重要

·将大腿前、后侧肌群的伸展拉筋列入运动前的热身常规中，并且在运动后也要

·运动训练的进度应该循序渐进，勿太急促

·减少过去曾会让膝盖疼动的活动

·要控制体重，避免膝盖受力过重

·要改掉站姿不良的情况，不要站三七步，三七步会让重心脚外侧肌群容易过紧

在家自我训练

网络上有综多的自我运动及伸展方式来舒缓髌骨股骨疼痛症群，以下是我比较推荐的：

股四头肌及大腿后侧肌群的按摩放松与拉筋

股四头肌的按摩放松可以坐姿或是卧姿，如下图使用的滚筒放松，加压到会酸软的时候，再行滚动，没有滚筒可以用擀面杖、玻璃瓶或是任何粗一点的棒状物都可以。

股四头肌的自我按摩放松方式

建议的股四头肌的肌力训练方式

图A.--背靠牆两脚离牆面30公分，双膝间夹一颗足球或是排球，然后下蹲弯曲30度左右，持续20秒钟，再回复站立动作。注意勿让球掉了。反覆做20下，每天做3-4回。若是前侧膝痛的位置靠近髌骨的内侧，则做此动作时不夹球，蹲下时膝盖微向外打开，让训练力量落在股直肌和股外侧肌上。

图B.--正坐，让大腿后侧有支撑，然后膝盖缓缓伸直，伸直后持续20秒钟，然后缓缓放下，动作宜慢，反覆20下，每天3-4回。可加上沙袋(如图)或书本来增加训练强度。

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