膝关节滑膜炎的基础研究、诊断标准、医治方

　

膝关节滑膜炎的基础研究、诊断标准、医治方

概述

膝关节滑膜炎,俗称“鹤膝风”,是因膝关节急性创伤或慢性劳损引发滑膜损伤或破裂,致使滑膜充血、水肿,严重者膝关节腔内积血或积液。临床上分为急性创伤性滑膜炎和慢性损伤性滑膜炎。急性创伤性滑膜炎是膝关节因各种外伤、骨折及手术等刺激滑膜而产生的急性炎症反应,多发生于爱运动的年轻人;而慢性损伤性滑膜炎多由于急性滑膜炎转化或长时间慢性劳损而至,多发于中老年人、身体肥胖及用膝关节负重者。医院骨科曾纪洲

解剖学

膝关节是人体最大的滑膜关节,双膝滑膜面积约为cm2,约占全身滑膜面积的一半左右。

病理

膝关节滑膜炎属中国传统医学“痹证”、“鹤膝风”等范畴。其病理表现为滑膜血管扩大、充血,血浆、红细胞、白细胞等外渗,产生大量渗出液,同时滑膜细胞活跃,产生大量黏液素,关节积液致使关节肿胀、活动受限,如不及时处理可致滑膜粘连、肥厚、软骨萎缩等,影响关节功能。

医治

1、非手术医治

1、一般处理

受伤24～48h采取冷敷,加压包扎,抬高患肢,局部制动等。

2、药物医治

膝关节疼痛明显的病人可以服消炎镇痛药,如芬必得、消炎痛、芬太尼、扶他林等药。

3、物理医治

急性期尽早给予冷敷,减轻局部渗出;亚急性和慢性期采取温热疗法对增进积液吸收有良好作用;还可以采取低中频电疗、超声波、激光等疗法。苑秀华等采取超声、中频医治膝关节创伤性滑膜炎61例,总有效率98.3%。张文广采取二氧化碳激光散焦照耀医治膝关节滑膜炎60例,治愈显效率85%。陈世贵等采取氦-氖激光血管内照耀医治膝关节滑膜炎2例,获得满意疗效。

4、手法

(1)推揉点按法:患者仰卧,膝部自上而下,顺其筋络反复推揉1～2min。

(2)拔伸屈膝法:患者体位同上,肌肉放松,医生先轻轻地、小幅度地来回屈伸膝关节,然后尽力将膝关节完全屈曲,最后伸直患肢。

(3)刮筋、分筋法:患者仰卧,于髌骨外上方、内下方应用1拇指屈曲指关节,放于痛点内侧;另外一手掌按于屈拇之上,用臂力推动拇指向外刮数下。

(4)关节积液时可用捶、擂、拍法,交替进行。捶为实拳,击为空拳,下击髌骨周围软组织及大腿伸侧,大小腿屈伸各20～30下,擂为实拳,双拳用臂力下压上述部位,重复1～2遍。拍不用拳而是用手掌拍打腘窝,用腕力弹拍。

(5)整复膝关节:主要是用“拔伸牵引法”,即两人相对,1人握住脚背与足跟,另外一人握住大腿,做相反方向的牵拉,并轻轻左右摇动膝关节,可发出轻微的“咯咯”声。

(6)3步手法:

①滚、捏膝周:用滚捏法放松股四头肌、内收肌群、髂胫束等肌肉和膝周韧带约5min;

②环揉髌周:医师一手按压髌骨做顺、逆时针揉转各15～20次;

③牵拉、扩膝:医者一手前臂置患肢膝后,另外一手握住患侧踝关节,作膝关节屈曲,在屈曲至极限时延续用力1～2min,反复4～5次。麦穗等采取3步手法配合中药熏洗医治膝关节创伤性滑膜炎32例,总有效率93.75%。

5　关节穿刺、冲洗和关节内注射疗法

5.1　关节穿刺　关节积液较多、张力过大时,可进行关节穿刺,将积液和积血完全抽净。

5.2　延续冲洗疗法　膝关节延续冲洗时间一般在5～10d之内。过久其进出针旁易渗漏液体,使冲洗失败,并增加关节感染的机会;过短则冲洗不完全,病情易于复发。每日用生理盐水～ml冲洗,可加入庆大霉素24万单位或洁霉素1.8g,起到预防关节感染的作用。开始第1～2d冲洗速度宜快,2～3d后放慢。经4～6d冲洗后如引流液澄清,可留管停止冲洗视察1d。如引流液无异常便可拔管,同时消除石膏托固定;如引流液仍较混浊,可继续冲洗直至引流液澄清。柳占元等[6]采取延续冲洗疗法医治慢性膝关节滑膜炎51例,治愈45例、显效5例、有效1例,随访1年以上无复发。

5.3　关节腔注射药物　孙书华采取关节穿刺抽液,关节腔注射曲安奈德、透明质酸酶、1%利多卡因,及中药熏洗方法医治慢性创伤性膝关节滑膜炎40例,总有效率92.5%。还有人提倡膝关节穿刺和灌洗后向膝关节腔注射透明质酸钠的疗法,认为透明质酸钠注射液关节腔内注射能有效地减缓关节疼痛、肿胀与改良关节功能。另外,胡军等采取向关节腔注射硷化药液(硷化药液包括:5%碳酸氢钠5ml,波尼松龙50mg,氟美松5mg,维生素B10.1mg,维生素B.5mg,2%利多卡因4ml)医治膝关节创伤性滑膜炎68例,每周1次,3次为1个疗程,获得满意疗效。栗立志等向关节腔注射地塞米松医治膝关节滑膜炎也获得较好疗效。

6　中医疗法

6.1　中药内服

6.1.1　辨证分型　目前无统一分型标准,根据各家见解大体分型以下:

瘀血留滞型:膝关节肿胀疼痛明显,皮肤发暗或有瘀斑,压痛明显,膝关节活动明显受限,舌暗红或瘀斑,脉弦。

湿热壅盛型:膝关节红肿热痛,口渴或口苦,舌红苔黄,脉滑数。

气虚湿阻型:膝关节肿胀,疼痛,呈反复性,每因劳累后加重,神疲乏力,膝酸软,舌淡苔白滑或白腻,脉濡或细缓。

寒湿凝聚型:膝部肿胀不明显,疼痛剧烈,遇寒加重,遇热减轻,膝关节拘急不利,舌淡苔白腻。

脾肾阳虚:多见老年患者,膝关节肿痛无力,屈曲不利,劳累加重,畏寒怕冷,腰膝冷痛,舌昏暗胖,苔白厚腻,脉弦缓无力。

6.1.2　经常使用的中药方剂

6.1.2.1　活血利水通节汤　药物组成:川芎、牛膝、地龙、木瓜、防己、泽泻、五加皮、木通各10g,茯苓、苡仁各15g,甘草5g。加减法:瘀血留滞型加乳香、没药、玄胡各10g;湿热壅盛型加苍术、黄柏、土茯苓各10g;气虚湿阻型加黄芪30g,白术10g。1日1剂,水煎分2次内服,药渣外敷患部。用药10d为1疗程。

6.1.2.2　补气逐瘀汤　药物组成:黄芪50g,伸筋草12g,文术12g,白术15g,橘络12g,法夏12g,胆南星9g,牛膝30g,木通12g,泽泻12g,白芷15g,五加皮20g,甘草10g。上方加水ml,煎至ml,分2次服,隔日1剂,有其他并发症者,酌情加减。

6.1.2.3　二术苓皮汤　苍术12g,白术12g,茯苓皮20g,薏苡仁30g,金银花30g,川牛膝15g。煎服,1剂/d,日服2次。

6.1.2.4　宣痹汤　苍术10g,黄柏10g,牛膝15g,薏苡仁15g,连翘15g,防己15g,泽兰15g,赤小豆15g,木通15g,滑石30g,茯苓15g,木瓜15g,甘草6g。煎服,1剂/d,日服2次。

6.1.2.5　萆薢归膝汤　萆薢30g,当归25g,怀牛膝20g,五加皮20g,千年健20g,木瓜20g,赤勺20g,香附15g,甘草15g。1剂/d,日服2次。赵玉令等采取萆薢归膝汤内服,1剂/d;药渣趁热熏洗患处,日服2次。共医治26例,总有效率%。

6.2　中药膏散外敷　王国栋等[12]采取自制化瘀止痛膏(药物组成:生乳香、生没药、红花、威灵仙、苏木、细辛、川芎、益母草15g、木瓜、血蝎各g提取成膏外用)医治例膝关节滑膜炎,总有效率83.6%。刘晓虹等[13]采取自制消肿止痛散(药物组成:白芷g、蒲黄g、大黄g、姜黄50g、冰片50g、没药50g,将上述药物粉碎、调糊)外敷医治膝关节创伤性滑膜炎例,获得较好疗效。韩明采取自制活血散膏(由刘寄奴、虎杖、黄柏、地鳖虫、地肤子等药按一定比例混合后研粉,使用时取药粉g加饴糖g调膏)外敷配合PT功能锻炼医治慢性膝关节滑膜炎例,总有效率95.83%。宫树南等采取自制中药糊剂(药物组成:制川乌、制草乌、乳香、没药、苏木、桂枝、艾叶、透骨草组成)外敷配合手法医治膝关节创伤性滑膜炎例,总有效率96.5%。陆国麟等采取自制消肿膏外敷膝关节也获得较好疗效。

6.3　中药熏洗或熏蒸　韩玉范自拟熏洗方(药物组成:蒲公英、黄柏、地丁、木通、伸筋草、泽泻、透骨草、牛膝、乳香、没药、鸡血腾、桂枝、艾叶)医治膝关节滑膜炎85例,获得较好疗效。王熙勋采取自制熏洗方-逐瘀活血汤(药物组成:红花、艾叶、土茯苓、金银花、蒲公英、伸筋草、透骨草)医治急性膝关节滑膜炎例,结果康复例,显效18例,有效16例。

7、针灸

7.1　常规针灸　取犊鼻、膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、内庭、太冲、阿是穴等。应用提插、捻转、苍龙摆尾手法,20次为一个疗程。张平安采取针灸医治例患者,治愈例(88.9%),显效10例(7.2%),有效8例(5.8%),总有效率%。

7.2　电针　取犊鼻、膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、合谷、太冲、阿是穴等。得气后接G-2型电针医治仪,连续或疏密波,刺激强度以能耐受为好,1次/d,10次为1个疗程。孙谊等采取电针医治本病48例,治愈25例,占52.1%,好转21例,占43.7%,无效2例,占4.2%。屈玉明采取电针配合熏洗医治膝关节滑膜炎31例,总有效率93.55%。

7.3　粗银针温针灸　取血海、犊鼻、膝眼、梁丘、足三里、阿是穴等,夹持粗银针,得气后留针20min,针柄上置艾条,每隔3～5d/1次。

8　功能锻炼和康复后保健

滑膜炎医治进程中,膝关节要停止活动,乃至制动,以减少积液分泌,但是此法容易引发关节功能丧失,肌萎缩,引发关节的其他病变,因此有学者主张医治与功能锻炼同时进行,配合正确的功能活动,可以加快积液的吸收,避免愈后并发症。通常进行以下功能锻炼:

(1)等长收缩练习法(股四头肌功能锻炼):患者仰卧,膝关节伸直不动,做股四头肌收缩隆起动作,隆起3～5s后放松一下,每次10～20下,每天4～6次。

(2)等张收缩练习法(动力练习):手抓手持物,膝关节屈曲,缓慢下蹲,至半蹲位或全蹲位时延续3～5s,然后膝部用力缓慢起立为1拍,反复蹲立,每次10～30拍,2～3次/d。

(3)直腿抬高动作:患肢直腿抬高至50～60°放下为一下,每10下为1次,2～10次/d,后期加强膝关节屈伸功能锻炼。

(4)压腿训练:站立,患肢抬高90°架于高凳上进行压腿训练,锻炼下肢肌群及关节韧带,每次20～30min,1～2次/d。

9　综合疗法

膝关节滑膜炎,特别是慢性膝关节滑膜炎,单一的疗法效果有限,采取几种医治为一体的综合疗法疗效较好。例如:傅炳国采取关节腔冲洗和药物注射、推拿、粗银针温针灸、TDP照耀、功能锻炼的综合疗法医治60例膝关节创伤性滑膜炎,治愈56例,占93.3%,显效4例,占6.7%。病情轻者一个疗程治愈,严重者三个疗程治愈。马静等采取中药(药物组成:茯苓、薏苡仁、滑石、白术、桂枝、断续、牛膝、白芷、香附、甘草、车前子、猪苓、秦艽)内服、手法推拿及功能锻炼医治膝关节渗出性滑膜炎例,优79例,良67例,好转15例,无效7例,优秀率86.9%,总有效率95.8%。周保军等采取关节冲洗和关节内注射疗法、手法推拿、功能锻炼的综合疗法医治58例膝关节滑膜炎,优37例,占63.8%,良20例,占34.4%,差1例,占1.8%,总有效率98.2%。

2、手术医治

1、关节镜下滑膜清算术

2、开放式手术滑膜切除术

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