骨性膝关节炎的康复治疗

文章来源：膝滑膜炎发布时间:2019-7-11 8:20:01 点击数：次

一、主要的功能障碍

1．关节疼痛及压痛受累关节疼痛是最突出的症状，初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期疼痛及肌肉痉挛加重，为持续性，休息后不能迅速缓解。此期夜间痛常见，软骨无神经支配，对疼痛不敏感，疼痛系来自关节内和关节周围结构。由于软骨损伤后滑膜充血，引起关节粘连，关节囊变厚及因关节囊纤维化而短缩，关节活动时刺激了囊内神经而引起疼痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。

2．僵硬发病初期，休息后或体位改变时，如晨起时或久坐起立时出现髋、膝部僵硬及发紧感，活动后好转。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分钟至十几分钟，很少超过30分钟。晚期症状加重，间歇期变短，僵硬时间延长，随着病情发展最后可为持续性。

3．感觉运动障碍受累关节周围肌肉废用性萎缩、关节肿胀畸形，活动受限，皮肤弹性下降，局部有冷感、麻木感。

4．X线变化临床症状表现与X线平片改变不成正比。疾病初期，X线检查可以正常；随着病情发展可出现下列变化：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节面不规则，髁间隆起变锐或变钝，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体，甚至出现关节变形(膝内外翻)。

骨性关节炎通常进展缓慢，只影响受累关节本身，极少数病人有关节破坏和关节畸形。

二、康复评定

膝关节OA的评定应针对关节的生物力学及其功能障碍对临近关节的影响以及对患者的独立性和生活质量的影响程度进行评定。

1．疼痛评定可以根据患者对其疼痛的部位、性质、程度、持续时间、缓解方式、服用止痛药类别、药量等来评估，也可以通过目测类比评分法（VAS）来评定。

2．关节压痛的评定多采用Ritchie关节指数。

3.肌力测定可采用徒手肌力检查法或等速肌力测试仪判断肌力减退的程度。

4．关节活动范围（ROM）的评定可用量角器测量关节活动范围以作为康复治疗前后的对比。

5.畸形分析膝关节内外翻畸形最常见，影响正常步态，也影响到髋关节和踝关节的正常生物力线及负荷。

6．步行能力能否站立，完成由坐到立位的转换，行走的距离，室内、户外行走、上下楼梯等情况，并结合15米步行时间来评定。

7．日常生活活动能力(ADL)评定对于症状发作期和有功能障碍或畸形的缓解期，应该直接测试患者的ADL情况。虽然肌力和关节ROM评定对推测关节功能有一定参考价值，但是这种推断往往不够确定。因为疼痛经常影响到OA患者的功能发挥，因此需要直接测试患者的独立生活所必需的关节活动情况。

三、康复治疗

本病的特征为间歇性发作，对于有局部疼痛肿胀等症状及功能障碍者，在药物治疗的基础上给予康复治疗，可以减轻或消除疼痛，矫正畸形，延缓病情进展，改善或恢复关节功能，提高生活质量。

康复治疗目标：①消炎消肿，缓解疼痛。②减轻关节负荷，保持和恢复关节、肢体活动功能。③增强患肢肌力，预防与治疗肌萎缩。④增加关节稳定性，防止关节畸形和疼痛复发。

1．发作期的康复治疗

（1）休息与制动之间的平衡：一般无须卧床休息，一旦出现关节肿胀、疼痛加重，应适当卧床减少活动、注意保持关节正确体位，必要时支具或夹板短期固定。过多休息会引起僵硬，过多活动又会加重症状，所以休息和活动应合理安排。早期可进行肌肉等长收缩练习，尤其是针对股四头肌，或进行主动加助动练习，以缓解疼痛，防止肌肉萎缩及粘连，保持关节ROM。

（2）药物治疗。

（3）物理因子治疗。

（4）运动疗法：关节活动度训练，以股四头肌为主的肌力增强训练，在膝关节屈曲障碍的早期不主张股四头肌的肌力增强训练，要在膝关节屈曲到较理想的角度后再进行。活动量指征：以活动后有轻度疼痛为宜，如果活动后第二天疼痛仍未消失，则活动量过大，应予以调整。

2．缓解期的康复治疗缓解期是指症状明显减轻，遗留功能障碍的时期。

（1）防止关节屈曲畸形

膝关节的屈曲畸形不仅严重影响患者的行走功能，也是康复治疗及手术治疗很难解决的问题，预防膝关节的屈曲畸形至关重要。

1）主动伸膝训练：仰卧位，伸患肢，尽可能伸到最大角度，同时蹬足跟，钩脚尖，每个动作时间以感到疲劳为度。10个/组，3组/次，2-3次/日。

2）手法治疗：

仰卧位：在放松大腿屈肌群的前提下，用持续牵伸的手法，使膝关节伸直。

俯卧位：先放松大腿屈肌群，将患膝移至床边，髌上缘于床边，治疗者一手固定于大腿，一手作用于小腿，使膝伸直。

3）重物压直：

仰卧位，伸患肢，于膝关节上方加沙袋，其重量根据患者的耐受力而定。一般加压重量以能持续加压30分钟所承受的重量为宜。前十分中无明显疼痛，关节基本处于放松状态，中间十分钟轻度疼痛，后十分钟明显疼痛，但不勉强忍受。持续时间过短则为重量过大，持续时间过长而没有反应则重量过小。隋着角度的改善，可垫高足跟，以获得更大效果。

（2）维持关节活动度

1）主动训练：

关节训练的幅度，以产生轻度疼痛为宜，不勉强做大幅度的屈、伸活动。

2）手法:利用各种手法治疗技术，改善膝关节屈曲功能。

屈膝手法

a.卧位屈膝：①俯卧位，大腿固定，被动屈曲小腿；②俯卧位，被动屈膝的同时伸髋关节，在屈膝的同时可对大腿前群肌肉牵伸。

b.坐位屈膝：坐位，膝置于治疗台边，固定大腿治疗者用手或腘窝加力于患肢胫前，使膝屈曲。

c.髌骨滑动：仰卧位，膝垫以小枕，使之微屈。①髌骨向下滑动；②髌骨多向滑动见第二章第五节。③髌骨向外侧滑动；④髌骨向内侧滑动：一手置于腘窝，以固定膝关节，另一手掌根部置于髌骨外侧，肘伸直，向髌骨内侧方向推动髌骨。

d.胫骨滑动：①胫骨向后方滑动：仰卧位，屈膝约25ο。一手于大腿外侧置于股骨下端腘窝处，以固定膝部，另一手虎口部置于胫骨粗隆处，肘伸直，向胫骨后方用力，使其向后滑动。②胫骨向内侧滑动，见第二章第五节。③胫骨向外侧滑动：方法同上，方向相反。

e.膝关节凹滑法：俯卧位，屈膝。患肢小腿远端置于治疗者腋下，治疗者一手置于小腿近端后面，另一手置于小腿近端前面，上身用力作用于小腿远端使膝屈曲的同时，胫前的手同时向胫骨后方用力，使胫骨向后滑动。

f.股骨—胫骨间分离运动：俯卧位、大腿固定，屈膝约25ο治疗者双手握紧患侧髁部，沿小腿长轴方向牵拉，使股—胫关节面分离。用力大小依病情及患者疼感而定。

伸膝手法

a．仰卧位，双手置于膝部，用力下压使膝伸直。

b．俯卧位，大腿固定，手作用于小腿远端后方，向下用力使膝伸直。

c．髋骨的近位滑动：仰卧位，膝下垫以小枕，使之微屈。一手掌跟部置于髋骨下极，另一手置于其手背部，两肘伸直，向上极方向推动髋骨。

d．胫骨的前方滑动：仰卧位，屈膝约25°。一手置于股骨下端大腿前面，以固定膝部，另一手置于小腿近端腘窝处，向胫骨前方用力，使胫骨向前滑动。

e．胫骨的外侧滑动：如前述。

3）CPM：

做为维持关节活动度的辅助治疗设备使用，而不是用于增大关节活动度。设置角度以引起轻度关节疼痛为宜，不要产生明显疼痛。速度尽可能低。

CPM产生周期性压力变化，促进滑液循环、弥散，改善软骨营养、代谢。促进全层关节软骨缺损的修复，胶原和蛋白多糖的合成。

4）关节牵引：

屈曲或伸直障碍的关节，以上方法无效，可使用关节牵引。目前智能关节康复系统用于关节牵引治疗较理想。

（3）维持增加肌肉力量

1）等长收缩训练：膝伸位，静力性等长收缩。

2）等张训练：强化肌力，增强膝关节稳定性。

3）多角度（多点位）抗阻训练

多角度抗阻训练可有效提高关节终末力量，增强膝关节伸直位最大负荷量，还可避开产生关节疼痛的角度。患者坐位，膝放于治疗床边，在伸膝的不同角度，给予一定的阻力，使伸膝肌处于等长收缩状态。在肌力明显减弱的角度，重点进行此项训练。在出现疼痛的角度，不做此项训练，而在大于和小于疼痛角度的体位做抗阻训练，能使疼痛缓解。

4）过伸训练

膝过伸训练，有助于改善股四头肌终末角度无力。

（4）关节稳定性训练

1）加强股内侧肌训练

低频调制中频电刺激股内侧肌，起到增强膝关节稳定作用。

2）站立位重心移动

3）足底垫不同质地的踩踏物进行训练

4）借助器具，在不同体位下练习关节的控制能力。

（5）作业疗法

尽管在治疗膝关节炎时，以运动疗法最常用，但作业疗法也不应忽视。根据具体病情，设计相应治疗方法，以增加患者的日常生活能力。

（６）矫形支具与辅助器

用于减少受累关节的负重。

护膝：适用于膝关节OA而膝关节不稳定的患者。使用后可改善膝关节的稳定性，减轻疼痛和改善步行能力。

手杖：适用于膝关节OA患者步行时下肢负重引起关节疼痛或肌肉无力支重困难者。使用手杖以减轻关节负荷。

轮椅：膝不能行走者使用。

（７）心理治疗

膝关节OA患者，常出现抑郁焦虑等症状，应及时进行心理辅导，使患者在认识上进行自我调整，增强治病信心。心理状态的改善，有助于预防和控制疼痛，提高治疗效果。

（8）健康教育

　１）调节生活方式：

减少不合理运动，减少每日运动总量，用减轻关节负荷的动作来完成日常生活活动。避免危险因素，保护膝关节。

　２）适当进行有氧运动：自行车、游泳、散步、太极拳等。

　３）减体重：以减轻膝关节负荷。

　４）戒烟：吸烟会促进骨关节炎症状。

(９)手术治疗　

(１０)其他治疗

自体或异体组织，人工基质进行生物性修复关节软骨缺损的方法已进入临床应用阶段，有一定的促进软骨修复的作用。另外基因治疗也在研究进行中。

膝关节骨性关节炎的康复注意事项

1.劳逸结合，适度锻炼和运动。

锻炼和运动一定要适度，根据自己的感觉而适当调整，不能过度疲劳。避免过度的爬楼梯、爬山、蹲起的运动。并注意控制体重，体重超重必然给膝关节造成磨损。

2.防寒保暖。

平时可以佩戴护膝。膝关节受凉可以导致骨性关节炎的症状加重，尤其是滑膜炎反应将加重。秋凉之时早穿秋裤，春暖之时晚脱秋裤。

3.长期间断服用营养软骨的药物。

可以长期并间断服用营养软骨的药物，如氨基葡萄糖、硫酸软骨素等。对于非甾体消炎镇痛药（如芬必得、扶他林等），可以在疼痛时间断服用，但长期服用并无益处。

膝关节骨性关节炎的锻炼

1.股四头肌（大腿前侧肌肉）力量锻炼方法：

开始时，坐位膝关节屈曲，或仰卧位将膝关节垫高。将膝关节用力伸直，并保持用力伸直状态5秒钟后放松，让膝关节自行屈曲，心中默数第1次；然后再次膝关节用力伸直，并保持用力伸直状态5秒钟，后放松，让膝关节自行屈曲，心中默数第2次；……直到锻炼10次后休息。每天的锻炼总次数根据个人情况而不同，一般情况下为-次。当觉此锻炼较为轻松时，可在脚踝处捆一1--2斤重的沙袋。

2.国绳肌（大腿后侧肌肉）力量锻炼方法：

开始时，俯卧位将膝关节伸直。将膝关节用力弯曲，并保持用力弯曲状态5秒钟后放松，让膝关节伸直，心中默数第1次；然后再次将膝关节用力弯曲，并保持用力弯曲状态5秒钟后放松，让膝关节伸直，心中默数第2次；……直到锻炼10次后休息。每天的锻炼总次数根据个人情况而不同，一般情况下为-次。当觉此锻炼较为轻松时，可在床脚固定一皮筋，用脚踝勾住皮筋并锻炼屈曲膝关节。

3.下肢肌肉等长收缩锻炼方法：

“下肢肌肉等长收缩”就是令下肢所有肌肉绷紧，但下肢各关节不因肌肉收缩而伸屈活动。此锻炼方法一般用在手术后早期，一般不会导致疼痛及出血加重。

4.被动伸膝锻炼方法：

仰卧位，脚跟垫高，令下肢放松，使膝关节尽量完全伸直。

俯卧位，膝上部垫高，令下肢放松，自然下垂，使膝关节尽量完全伸直。

5.主动屈膝锻炼方法：

仰卧位，尽力屈曲膝关节，使脚跟靠近臀部。

6.被动屈膝锻炼方法：

仰卧位，将大腿垫高，令下肢放松，使小腿在重力作用下自然下垂。

仰卧位，用绷带牵拉脚踝，双手用力向头端拉起，使膝关节屈曲。

坐于床边，大腿位于床缘，令下肢放松，使小腿在重力作用下自然下垂。

站立，手扶床头，逐渐下蹲，屈曲膝关节。