膝关节弥漫型色素沉着绒毛结节性膝关节滑膜

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色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）

一种较少见的类肿瘤病变，好发于膝关节，主要表现为关节、滑囊及腱鞘内的滑膜呈结节状进行性增生。

色素沉着绒毛结节性滑膜炎，早期病变表现为滑膜肥厚充血，呈绒毛状，有丰富的血管和含铁血黄素沉着。随着滑膜细胞的弥漫性增厚，表面布满细长绒毛，且常交错形成胡须状、短柱状或结节状，绒毛增粗并互相粘连融合呈肉芽肿性结节，结节内细胞十分丰富，除绒毛表面的一层或数层增生的滑膜细胞，滑膜下区内可见滑膜细胞样组织细胞，产生胶原的多边形上皮样细胞，伴多核巨细胞，出现含铁血黄素沉着及泡沫细胞聚集，但往往出现在病变周围，符合病变内出血后的继发变化，含铁血黄素沉着是其一大特点。

含铁血黄素的量多少不一，分布不均，多在增生的细胞内、少数多核巨细胞内及游离于结缔组织内。

01影像诊断PROJECTREPORT

该病临床诊断比较困难，肿块常是无痛性或疼痛较轻，没有明显全身症状，多为局部不适，且发病隐袭，缺乏特异性辅助检查手段，容易与慢性滑膜炎、关节结核或肿瘤混淆。

1、超声检查

①关节积液：尤其是髌上囊及左右侧囊。②关节内病变：滑膜弥慢性增生、肥厚，可见大小不等形状不规则的实性团块状回声，呈低、中等或高回声，分布不均匀；半月板及交叉韧带边缘模糊不清，股骨或胫骨边界不光滑或局部呈锯齿状改变。③关节外病变：周围软组织内有结节状或分叶状不均质回声区。（见下图）

2、X线检查

早期仅表现为关节积液及膝周软组织肿胀，缺乏特异性。晚期滑膜结节较大及出现骨质侵蚀，而出现周围有硬化的囊状破坏，关节间隙可以狭窄。滑膜结节可出现密度稍增高，虽未钙化，但含铁血黄素的密度高，在X线片往往可以显示出结节上轮廓，具有诊断价值。（见下图）

3、CT检查

CT由于其密度分辨率高，图像无重叠，可进行多平面重建等特点，对于显示关节软组织肿块、关节囊增厚、肿胀及微小的骨侵蚀方面较X线平片敏感。关节周围可见卵圆形软组织肿块，股骨髁及胫骨见骨质破坏（见下图）

4、MRI检查

MRI具有良好的软组织分辨率，它可以清晰的显示病变的范围、关节软骨、骨质破坏的程度及周围韧带等组织受侵犯的范围，能明确显示增生的滑膜和含铁血黄素沉着的绒毛结节，为PVNS的定性诊断和手术治疗提供重要的帮助，是目前诊断PVNS的最佳检查方法。T1、T2以及质子像上均表现为关节内低信号的结节状肿块，尤其是T2上病灶内可见霉斑样或胡须样低信号影。（见下图）

02鉴别诊断PROJECTREPORT

部分色素沉着绒毛结节性滑膜炎形成的软组织肿块，由于高度的纤维化，其MRI表现可类似于软组织，在T1上呈中等信号，在T2加权像上呈稍高信号，此种情况需与下列疾病鉴别。

1．滑膜肉瘤：多发于四肢大关节，以膝关节多见。X线及CT表现为关节周围软组织肿胀或肿块，累及骨质表现为侵蚀性、溶骨性骨破坏，邻近病变的正常骨质常出现骨质疏松；可见骨膜反应。MRI检查可见软组织内不规则钙化，但一般无含铁血黄素沉着。

2．关节结核：早期关节滑膜结核时X线可表现为周围软组织肿胀，随着病情的发展，首先不承重的关节边缘出现局限性骨质破坏，进而逐渐累及整个关节面及骨端。关节结核早期即可出现骨质疏松。而PVNS的骨质破坏是从持重面扩展到关节面边缘，多无骨质疏松和死骨，且PVNS在MRI上可见特征性的含铁血黄素沉着的特异性信号改变。

3．类风湿性关节炎：好发部位为手足小关节，女性多见。MRI检查显示增生滑膜中亦无含铁血黄素沉着。常对称发病，滑膜及关节周围软组织弥漫性肿胀，呈长T1、长T2信号，多同时伴骨质疏松和关节间隙变窄，且关节间隙狭窄较PVNS明显。X线关节面下亦可见小囊变，但一般无硬化边。骨质疏松明显且出现较早。若出现在大关节，骨破坏以关节的非持重点关节面边缘、肌腱、韧带附着处多见。

4．血友病性关节病：关节内反复出血引起慢性非特异性滑膜炎，MRI检查病变区内也可见含铁血黄素沉着，但非结节性改变，主要均匀沉着于关节囊内滑膜内壁，而且本病X线平片示关节组成骨发育加速，关节面变平相对具有特异性，结合性别、病史及血液实验室检查可确诊。

5．早期滑膜骨软骨瘤病：滑膜结节呈等T1、长T2信号，无弥漫性滑膜增厚和相邻骨性关节面破坏，不难与色素沉着绒毛结节性滑膜炎相鉴别。

红茴香经络注射疗法

膝关节滑膜炎属中医“痹症”“鹤膝风”等范畴，是膝关节受到急性创伤或者慢性劳损时造成膝关节滑膜层损伤、组织水肿、充血、渗出液增多、关节腔内大量积液、积血为主的一种无菌性炎症反应疾患。肥胖者多见。急性水肿期出血渗出较多，肿胀疼痛明显，应在严格的无菌条件下行关节穿刺，将积血积液抽出，肿胀疼痛即可大部分消除。抽液后用弹力绷带加压包扎，抬高患肢，72h内局部制动，防止积液渗出。

取穴方案一：内外膝眼、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、血海、足三里、委中、阿是穴，并嘱锻炼股四头肌。髌骨周围压痛点、内外膝眼横刺透穴，足三里不宜深刺，下有腓深神经通过。

取穴方案二：肝俞，肾俞，若膝关节前面痛加胃俞，若膝关节内侧痛加脾俞，若膝关节外侧痛加胆俞，若膝关节后侧痛，加膀胱俞！

红茴香注射液1-2ml，或红茴香止痛液(红茴香注射液1-2mI+生理盐水1-4ml)。注射药量：隔日1次，一盒药为1疗程。

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