膝关节前侧疼痛髌骨下脂肪垫炎诊治

　

髌下脂肪垫位于髌韧带下及两侧，膝关节反复挫、碰、扭伤，脂肪垫发生水肿，机化，肿胀和增厚，以膝关节过伸站立时酸痛无力，髌韧带及两膝眼的部位肿胀，膨隆，有压痛等为主要表现的疾病。

髌下脂肪垫前上缘附着于整个膑尖粗面，涉及髌骨的下1/2段边缘，呈钝性三角形充填于膝关节前部的间隙，髌韧带与脂肪垫有光滑鞘膜相隔，从身体表面看位于髌韧带两侧之膝眼内。

髌下脂肪垫具有以下作用：

其一是衬垫作用，屈膝时膝关节腔前方空虚，脂肪垫被吸入而充填空隙，当股四头肌强力收缩时，脂肪垫内压升高，可以遏制关节过伸。

其二是润滑关节，防止摩擦、刺激并能吸收震荡。

髌下脂肪垫的解剖

形态解剖

髌下脂肪垫是膝关节内滑膜外的一团功能特殊的脂肪组织，填充于髌骨、股骨髁下方、胫骨髁上方和髌韧带之间的区域。

上方为髌下皱襞，基底为髌韧带后面，两侧可超出髌内、外侧缘约0.6-1.2cm，女性比男性略为丰满，向上伸展连同滑膜突向关节腔内，称为翼状皱襞。

后方的游离脂肪垫表面全部被滑膜遮盖，从滑膜面向后上方发出含有血管的三角形皱襞，止于股骨髁间窝，称为髌下滑膜皱襞。将脂肪垫固定于股骨的滑膜系状物称为黏液韧带，又称为囊韧带。

神经分布

IFP分布着股神经、隐神经和坐骨神经的分支，致痛的Iva型自主神经末梢主要分布在IFP的中央和外侧以及四周的滑膜组织。

隐神经髌下支分布于髌下区和膝关节前内侧的韧带、关节囊并进入关节内支配髌下脂肪垫和前交叉韧带。

腓总神经分支(外侧副韧带神经及腓浅、腓深神经关节返支)，分布于关节外侧部韧带、关节囊和外侧脂肪垫。有研究指出在膝下外侧，腓总神经返支出现率97％，自股二头肌腱下端深方，于腓总神经上缘分出2～3支关节支，由前向后至外侧膝眼，分布于髌下脂肪垫外侧和Gerdy结节的前支。

血管分布

髌下脂肪垫的血供呈网状，其中膝下内、外动脉为两条主要的供血动脉。膝下内动脉起于腘动脉或膝中动脉，沿腘肌向内下，在胫侧副韧带深面绕胫骨内侧髁至髌下脂肪垫内侧角，并分支与膝上内动脉、膝下外动脉吻合；膝下外动脉起于腘动脉，沿腘肌上缘向外，在腓侧副韧带深面绕胫骨外侧髁进入髌下脂肪垫外侧角，并分支与膝上外动脉、膝下内动脉等吻合。

冠状面髌下脂肪垫血管网

A.髌下滑膜皱襞B.髌韧带C.髌下脂肪垫D.前面E.后面F.髌骨G.膝下外侧动脉H.髌下脂肪垫血管网I.膝降动脉髌上支的降支J.膝降动脉关节支的髌下支K.膝下内侧动脉升支L.膝上外侧动脉降支M.髌下动脉弓虚框内为“密集血管区”

矢状面髌下脂肪垫血管网

A.髌下滑膜皱襞B.髌韧带C.髌下脂肪垫D.前面E.后面F.髌骨G.膝下外侧动脉H.髌下脂肪垫血管网I.膝降动脉髌上支的降支J.膝降动脉关节支的髌下支K.膝下内侧动脉升支L.膝上外侧动脉降支M.髌下动脉弓虚框内为“密集血管区”

水平面髌下脂肪垫血管网

A.髌下滑膜皱襞B.髌韧带C.髌下脂肪垫D.前面E.后面F.髌骨G.膝下外侧动脉H.髌下脂肪垫血管网I.膝降动脉髌上支的降支J.膝降动脉关节支的髌下支K.膝下内侧动脉升支L.膝上外侧动脉降支M.髌下动脉弓虚框内为“密集血管区”

功能解剖

髌下脂肪垫呈三角形，有滑膜覆盖。随关节屈伸运动，有向关节冲入的动态改变，脂肪垫内有血管神经丛，有积累性劳损，创伤，手术时误伤，均会发生较多的出血，形成水肿、增生、肥厚的无菌性炎症，失去屈伸运动的功能。

其丰富的神经末梢受到炎症的化学刺激会引起膝痛。屈伸动作的股四头肌牵拉或屈膝动作的股骨、髁间受挤压等作用均会刺激病变的脂肪组织。引起屈伸痛、下蹲痛，上下楼或走路疼痛。

此外脂肪垫附着处的疼痛可继发股四头肌功能不全，引起下肢酸软乏力，关节不稳，髌股关节软骨面的非生理性摩擦和压迫，日久会形成胫骨和股骨的软化等病变。

滑膜在此非生理性牵拉下，日久也会导致慢性滑膜炎，滑膜增生，肥厚、黏连或关节积液等长期持续疼痛，又会继发软组织的痉挛，影响血液循环，加速关节内骨组织的肥大性改变，进一步加重脂肪垫的变性，引起全膝痛。

髌下脂肪垫的生理功能与发病机制

生理功能

1生物力学功能：髌下脂肪垫位于髌韧带后面，髁间前区和股骨髌面下部之间，有衬垫和润滑作用。当股四头肌收缩时，关节内压力升高，髌下脂肪垫成为坚硬实体并填充于关节面相适应的空间，限制膝关节过度活动，减少摩擦和刺激，吸收震荡，并储存能量，对关节活动起到保护作用。2有研究表明全部切除髌下脂肪垫会导致膝伸展过程中胫骨外旋角度的明显减小及髌骨明显内移。3膝关节屈曲时髌腱与胫骨前方的角度减小，随之而来的是其间空间减小，从而挤压IFP。IFP在膝关节屈曲〈２０°或者〉１００°时所受压力急剧增加，从而发挥其稳定髌骨的生物力学作用。4滋养髌骨：髌下脂肪垫具有滋养其周围结构的功能，有研究表明许多血管由髌下脂肪垫穿入至髌骨下极，髌下脂肪垫中央部分血管最少。5接受刺激：髌下脂肪垫中有P物质的产生和分布，而P物质在膝前痛综合征的发生中能感受伤害性刺激和神经组织学变化，即髌下脂肪垫的神经源性影响可以导致膝前痛综合征。6释放炎症因子：在炎症的发生、发展和疼痛的形成过程中，髌下脂肪垫中产生和分布了炎症因子（如IL—1、IL—6和TNF）以及神经肽（如P物质等），导致膝前痛。7膝骨性关节炎晚期患者的IFP可以抑制软骨的分解代谢。

发病机制

IFP紊乱的成因主要有组织纤维化、无菌性炎症刺激、机械运动撞击症、滑膜炎、色素绒毛结节性滑膜炎、外伤、软骨发育不良等。

1直接外伤跌倒、紧急躲避、运动损伤等，膝关节突然过伸或扭转，脂肪垫向上移动前即夹于胫股关节面之间，引起急性嵌顿性损伤。2膝关节过度负荷髌下脂肪垫有丰富的血运及神经支配，股四头肌缩紧时关节间隙内部压力增高，脂肪垫被压紧，充斥于髌下间隙，限制关节过度运动，减少摩擦并缓冲震荡。股四头肌力量减弱时，脂肪垫在膝关节主动屈伸运动中上移不足，易受胫股关节面挤压，加之关节间隙内压力升高，周围软组织情况变化，脂肪垫及周围组织趋于充血、肿胀、增生。3膝关节周围炎症滑膜炎、类风湿性关节炎或骨性关节炎发生于膝关节，相关软组织可出现不同程度、性质或形态改变，改变的软组织易过度填充关节间隙，产生连续反应，致髌下脂肪垫综合征。有研究报道，髌下脂肪垫综合征可继发髌下脂肪垫内骨软骨瘤。4其他半月板损伤、前交叉韧带重建术、妇女经前水潴留、膝反张畸形等亦可导致脂肪垫损伤，继而出现髌下脂肪垫综合征。此外，在炎性反应基础上膝部遭受直接伤害可致相关症状加重。5疼痛机制P物质是一种伤害性神经递质，年由Euler首次提出。P物质释放被视为炎症和慢性疼痛综合征病理生理的关键机制。有研究证实，髌下脂肪垫综合征患者膝关节内P物质阳性神经纤维的数量多于前交叉韧带损伤术后、半月板损伤术后或骨性关节炎患者。髌下脂肪垫内丰富的P物质阳性神经纤维受伤害性刺激后产生疼痛可能是髌下脂肪垫综合征的疼痛机制之一。髌下脂肪垫的临床诊断

临床诊断

1、疼痛：患者多主诉疼痛，位置相对固定，多见于膝前区域（内、外侧膝眼或髌腱深部），可于劳累、上下楼梯（尤其是上台阶时）、向下深蹲时加重。

2、髌下区域两侧饱满，脂肪肥厚，查体髌下脂肪垫压痛阳性，近股关节间隙压痛，部分麦氏征阳性。

3、Hoffa征阳性（患膝屈曲90°，检查者拇指及食指按压髌韧带内外侧脂肪垫，嘱患者主动伸直膝关节或过伸，感膝前部剧烈挤压痛），部分患者伴有关节弹响、关节交锁、股四头肌萎缩。

4、功能障碍：运动节律异常，关节活动协调性改变，打软，滑落感，跌倒感；关节活动屈伸范围减小。

5、部分患者与季节变化有关。

6、影像学检查：CT或X线造影提示，髌下脂肪垫三角阴影模糊或密度增高，形态增大，侧位片可在髁前见到部分钙化点。

检查方法：

病人仰卧，两膝伸直，下肢肌肉完全放松。检查者站病人右侧，令病人放松腿部肌肉，检查者先用左手的1—2指端按住髌骨上缘，推向下方，使髌尖向前翘起，再用右手的拇指掌面向上，指尖针对髌骨下端后方的髌尖粗面，包括髌骨的下1/2段边缘，由后向前和由下向上作横行的滑动按压，可查得压痛点。

治疗方法：

刃针松解，患者仰卧，屈曲膝关节，使足掌平稳放于治疗床上。

常规消毒，第一步在髌骨下缘和胫骨粗隆之间的压痛点上进针，刀口线方向和髌韧带纵轴平行刺入，针体和髌韧带平面垂直，深达髌韧带下方，先作纵行切开剥离，然后将刀锋提至髌韧带内面脂肪垫的上面，刀口线方向不变，将针体沿刀口线垂直方向倾斜和韧带平面成15°角，在脂肪垫和髌韧带之间进行通透剥离，并将针体沿刀口线方向摆动，将脂肪垫和髌韧带分剥开来，然后再使针体向相反方向倾斜和髌韧带平面成15°角，重复上述手法，将脂肪垫和髌韧带的另一侧剥离出来，出针。出针后按压针孔压迫止血，贴上创口贴。

第二步两膝眼进针，刀口线方向和髌韧带纵轴平行刺入，调整方向缓慢至髌骨粗糙面，刀口线平贴髌骨粗糙面轻轻切开剥离3-5下，出针同上。然后(以右膝为例)医者用左手握住患者右膝，右手掌根吸住髌骨往内侧推动5下，左右手互换，左手掌根吸住髌骨往外侧面推5下，用力适度。将患膝屈曲，左手虎口按住髌骨底缘固定，右手握住患膝右踝慢慢拉伸患膝，重复5下。针刀松解10-14天1次，一般治疗3次。

肌肉训练：

①股四头肌等长收缩运动：患者仰卧位，患肢伸直，股四头肌主动收缩牵拉髌骨向近心端移动，开始缓慢收缩，逐渐用力到尽全力，持续3-10s放松，或两膝交替进行，每次中间休息2-3min，反复5-10次。

②直腿抬高运动：患者卧位，下肢伸直，踝关节背屈，直腿抬高至最大限度，持续5s，放松或两膝交替进行，每日次数不限，渐进增加，以肌肉发酸为度。

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