学术前沿软骨部分丢失患者的UKA效果

INTRODUCTION导语

牛津膝的设计者医生和支持者一致认为：要想取得良好的效果，对UKA适应证的把握尤其重要。其中膝关节内侧间室软骨的丢失情况就是一个重要衡量点，到底如何是好呢？

共约字，阅读约需15分钟。

本人拟翻译来自英国牛津NuffieldOrthopaedicCentre和牛津大学NDORMS的T.W.Hamilton医生和D.W.Murray教授等在年4月发表在著名骨科杂志《BoneJointJ》=formerlyJBJS（Br）的文章。内容仅供学习交流目的，版权归原杂志所有。译者能力有限，不足之处，还请批评指正。

译者：李鹏飞博士

指导：樊粤光教授，曾意荣教授，庞智晖教授

译者单位：1.广州中医院关节骨科

2.OxfordOrthopaedicsEngineeringCentre,NuffieldDepartmentforOrthopaedics,RheumatologyAndMusculoskeletalSciences(NDORMS),UniversityofOxford

题目：软骨部分丢失患者的UKA效果不满意：中期随访

摘要

目的：内侧UKA适用于软骨完全丢失患者，偶尔也用于治疗那些软骨部分丢失的患者。本研究的目的是探究UKA用于膝关节内侧间室软骨部分丢失患者的系列病例的5年效果。

患者和方法：在年至年间，对90位软骨部分丢失患者行94例UKA，并且独立平均随访时间6年（1-13）。这些患者在股骨和胫骨都有软骨部分丢失（13例），或者只在股骨或胫骨，而相对的另一关节面软骨完全丢失（分别为18例和63例）。使用倾向得分分析，这些患者与股骨和胫骨软骨完全丢失的膝关节患者，基于年龄，性别和术前牛津膝关节评分以1:2匹配。术后1年，2年和5年评估功能效果，假体生存率和再次手术的发生率。36位软骨部分丢失的患者的36例膝关节组成亚组，术前行MRI扫描，以确定是否有任何因素能在MRI上预测效果。

结果：与软骨完全丢失的膝关节相比，在术后1年，2年和5年，软骨部分丢失的膝关节的功能效果明显更差。如果OKS的基准线是4分或以上，软骨部分丢失的膝关节有1/4结果一般或差，有1/5无法获得临床上明显的改善。这是软骨完全丢失的膝关节所看到的2倍。但是两组的假体生存率无差异，软骨部分丢失的膝关节再次手术率为3倍之高。大部分再次手术（3/4）是因为持续疼痛行关节镜手术。与那些获得优良效果的相比，效果一般或差的软骨部分丢失患者更年轻以及术前功能评分更差。然而，人口统计基线没有其他差异。MRI发现的软骨完全丢失，软骨下水肿，滑膜炎或积液并没有提供额外的预后信息。

结论：内侧UKA应该用于股骨和胫骨的软骨都完全丢失的患者。对于一些软骨部分丢失的患者获得良好效果，我们目前不清楚哪些人可以，并且MRI是没有帮助的和有误导性的。

早期膝关节炎的患者在骨性关节炎二级保健咨询中占了超过1/4。保守治疗失败后，如果不差于那些进展更多的病变，3/4的病例中疼痛和功能评分是相同的。在随机研究中，关节镜手术并不助于缓解那些患者，并且糖皮质激素、透明质酸和血小板富集血浆的作用也不确定。所以，这大批患者的最佳治疗方式，包括期望值管理的作用仍然不明确。UKA可用于膝关节的前内侧骨性关节炎或自发性骨坏死。前者需要是内侧间室的软骨完全丢失的骨-骨接触接触关节炎。那些软骨部分丢失的效果不一，并且与那些软骨完全丢失的患者相比，更多患者在短期没有从手术中受益。UKA的适合性可依赖于平片决定：正位片、侧位片、轴位片和应力位片。影像辅助决策已经开发出来以方便评估。大多数适合行UKA的患者在负重位片提示关节间隙闭塞，骨-骨接触软骨完全丢失。早期前内侧OA，因为位置的改变，软骨完全丢失可能在负重位片不明显。这些变化有可能在后前屈曲片（Rosenburgviews）或者20°屈曲内翻应力位片看到。如果骨-骨接触在平片上没有看到，可以采用关节镜手术评估关节。如果股骨和胫骨关节面裸露了骨质，则适合UKA。我们常规在缺乏内侧间室骨-骨接触不会使用UKA，但一些患者在其他治疗失败后，要求做UKA。这个病例对照研究比较了两组术后5年的功能效果和假体生存率：一组病例是UKA治疗没有骨-骨接触改变，但在股骨或胫骨有软骨部分丢失而另一侧软骨完全丢失，或者两侧都是软骨部分丢失；另一组是UKA治疗骨-骨接触关节炎患者。

患者和方法

我们预期的数据库的系列患者由两位设计者医生（DWM和CAFD）通过微创入路行内侧3代牛津UKA(ZimmerBiomet,Bridgend,UnitedKingdom)，术中检查确定膝关节内侧间室的软骨部分丢失。在基于影像学和病理诊断的膝关节自发性骨坏死行UKA，或者不满足UKA的其他标准都被排除分析，如外侧间室软骨完全保留；内侧副韧带（MCL）功能正常；前交叉韧带(ACL)功能正常；髌骨外侧面没有骨缺损沟槽。

在年11月至年11月，94例UKA（90位患者）在术中诊断内侧间室软骨部分丢失。这些患者中，18例股骨软骨部分丢失而胫骨软骨完全丢失，63例胫骨软骨有部分丢失而股骨软骨完全丢失，剩下的13例股骨和胫骨都有软骨部分丢失。使用倾向得分分析，这94例UKA与内侧间室骨-骨接触关节炎的例UKA，基于年龄，性别和术前牛津膝关节评分相匹配。这些病例符合UKA的其他标准，选自我们之前报道的最初的例由两位设计者医生（DWM和CAFD）通过微创入路行的内侧3代牛津UKA。患者的随访使用有功能评估的临床回顾的标准流程。效果评估是独立于手术和临床团队的理疗研究者进行，他们与患者的护理有关。患者在术前、术后1年、2年和5年评估。用OKS、AKSS-O、AKSS-F和Tegner活动评分来评估功能效果。为了本研究的目的，所有患者都联系确定是否进一步行膝关节手术和确定目前他们膝关节的功能状态。对于那些已经死亡的，就从一级和二级记录以及适当从患者家属得到信息。对36位软骨部分丢失患者的36例UKA进行亚组分析，他们在UKA术前行MRI扫描。采用Hunter等概括的方法和标准，使用MRI评估内侧间室软骨完全丢失和软骨下骨水肿的证据，这与厚度完全丢失，滑膜炎和中大量髌上囊积液有关。这个扫描是由经验丰富的肌肉骨骼的影像师（SJO）评估，他对患者的临床状态不知情。

数据分析

在OKS上有4点或以上的区别被认为群体（最小重要的差异）与个体随时间的改善（最小检测的变化）的差异在临床上是相关的。基于该最小重要的差异（MID）进行效能计算，以80％的效能在0.05显著性水平使用Altman诺模图，并使用标准差8。需要80例患者的样本量来检测组间在临床上重要的差异。为了评估膝关节内侧间室软骨部分丢失（股骨，胫骨或者两者）与那些软骨完全丢失的功能效果的差异，我们采用非参数检验（Mann-WhitneyU）。基于软骨部分丢失的部位进行亚组分析并使用非参数检验(Kruskal-Wallis)统计评估。用卡方检验来评估分类数据。使用一种非参数重复检测检验——Friedman检验来评估每组术后1年,2年,5年功能评分是否改变。对于那些有MRI扫描的亚组，使用Mann-WhitneyU检验评估组间功能效果的差异。为了评估膝关节内侧间室软骨部分丢失（股骨，胫骨或者两者）与那些软骨完全丢失的翻修和再次手术的比率，我们采用对数秩和检验。假体失效包括取出假体，因脱位更换衬垫和植入新的假体等任何再次手术。P值＜0.05认为是有统计学意义。对多种检验方法不校正因为事先假设了软骨部分丢失与UKA术后效果有关。

结果

内侧间室软骨部分丢失的90位患者（94例UKA）的平均年龄小于那些软骨完全丢失的病例（64.1岁SD11VS67岁SD10；p=0.02）。组间的性别(p=0.11),BMI(p=0.23),ACL的肉眼状态（正常，滑膜损伤或纵向分割）(p=0.09)或术前OKS功能评分(p=0.43),AKSS-O(p=0.16),AKSS-F(p=0.69)或Tegner活动评分(p=0.28)没有差异。基于年龄、性别和术前OKS的无差异基线特点以2:1匹配组间（表I）。除了术前Tegner活动评分提示胫骨软骨部分丢失高于那些股骨和胫骨两侧都有软骨部分丢失(p=0.02)，基于软骨部分丢失的部位（股骨，胫骨或者两者）的术前患者信息没有差异。随访数据中最主要的效果评估（OKS）在第1年为81例UKA（86%），第2年为52例(65%)，第5年为51(94%)。

临床效果

内侧间室软骨部分丢失的UKA术后1、2和5年的平均OKS和AKSS-O明显更低。术后1年或2年的AKSS-F没有明显差异，但术后5年软骨部分丢失组明显更低。Tegner活动评分在任何时间都没有差异，并且基于软骨部分丢失部位的任何效果也没有差异。（表II）术后5年，软骨部分丢失组的平均OKS是39（SD8），而软骨完全丢失组的平均OKS是42（SD6）(p=0.)。软骨部分丢失组的平均AKSS-O是78（SD13），而软骨完全丢失组的平均AKSS-O是84（SD13）(p=0.02)。软骨部分丢失组的平均AKSS-F是81（SD16），而软骨完全丢失组的平均AKSS-F是87（SD16）(p=0.01)。

排除翻修和再次手术，术后1年，幸存的软骨部分丢失的UKA的OKS评分（平均38.3，SD8VS40.9，SD8；p=0.）和AKSS-O（82.2，SD17VS88.8，SD11；p=0.03）明显更低于软骨完全丢失的UKA。再者，两组的AKSS-F（87.1，SD16VS88.9，SD15；p=0.36）和Tegner活动评分（3.0，SD1VS2.9，SD1；p=0.81）都没有差异。与股骨和胫骨两侧都有软骨完全丢失相比，软骨部分丢失的效果的变数更大（图1）。使用OKS标准，术后1年，25%(19/77)软骨部分丢失的UKA效果差或一般，几乎是那些两侧软骨完全丢失的两倍（14%，22/；p=0.）（图2）。术后5年，25%(13/51)软骨部分丢失的UKA效果差或一般，是那些两侧软骨完全丢失的两倍（12%，17/；p=0.04）（图2）。

与术前评分相比，如果OKS的基准线是4分或以上，术后1年，22%（11/50）软骨部分丢失的UKA在临床上难以取得明显的改善，而那些骨-骨接触关节炎的UKA只有10%（12/；p=0.）在临床上难以取得明显的改善。术后1年，与那些软骨部分丢失的患者取得良好的效果相比，那些软骨部分丢失的患者效果差或一般明显更年轻（平均59.2岁，SD14VS65.9岁，SD10；P=0.04），并且术前功能明显更差——更低的术前OKS（平均18.8，SD8VS25.2，SD8；p=0.04）和AKSS-F（平均60.0，SD19VS72.0，SD16；p=0.05）。组间的性别(p=0.87),BMI(p=0.74),ACL的肉眼状态(p=0.45)或软骨部分丢失的部位(p=0.73),AKSS-O(p=0.99)或Tegner活动评分(p=0.45)没有差异。用来评估软骨部分丢失患者在1年和5年的变化的Friedman检验显示这段时间的OKS（p=0.10），AKSS-O(p=0.68)或Tegner活动评分(p=0.78)没有变化，提示术后1年取得的效果可能保持到术后5年。术后1年与术后5年的AKSS-F(p=0.)明显更差。

假体生存率和再次手术

内侧间室软骨部分丢失的UKA有4例翻修，平均在5.9年（0.9-10.3）。二例是骨关节炎的进展：1例涉及增加外侧UKA（6.3年），一例涉及翻修为TKA（10.3年）。一例翻修是因为股骨假体松动（7.2年）和一例是持续疼痛（0.9年），都是翻修TKA。内侧间室软骨部分丢失的UKA的生存率与两侧软骨完全丢失的没有差异（p=0.06）。同时，软骨部分丢失的UKA有9例再次手术，平均在术后3.4年（3天-9.9年），所有都是关节镜手术。其中，7例是经常疼痛，2例是感染清创。术后5年，软骨部分丢失的UKA的再次手术率为10.9（95%置信区间1.4至20.4），是那些软骨完全丢失为3.9%（95%置信区间1.1至6.7）的3倍（P＜0.）（图3）。

MRI亚组

在厚度部分丢失组，36膝关节（36位患者；股骨和胫骨两侧软骨部分丢失2例，单纯胫骨31例以及单纯股骨2例）行了MRI。这个关于软骨部分丢失在股骨，胫骨或两者的队列研究中，MRI检测厚度完全丢失的敏感性和特异性在股骨内髁为68%和80%，胫骨内髁为67%和55%。术后1年，MRI证实厚度完全丢失在内侧间室的股骨和胫骨，在内侧间室的股骨和胫骨的骨髓水肿，髌上囊积液和滑膜炎与那些没有这些发现的相比，软骨部分丢失的UKA的功能效果（OKS，AKSS-O和AKSS-F）没有差异（表III）。MRI证实有在内侧间室的股骨和胫骨有骨髓水肿的膝关节比那些没有骨髓水肿的，平均Tegner活动评分明显更高(p=0.)。平均Tegner活动评分在其他组没有差异。

讨论

与骨-骨接触关节炎的膝关节相比，内侧间室的软骨部分丢失的内侧UKA的功能效果明显更差。没有证据表明这会随时间改善，并且一直持续到至少术后5年。如果OKS的基准线是4分或以上，软骨部分丢失的膝关节有1/4结果一般或差，有1/5无法获得临床上明显的改善。这是软骨完全丢失的膝关节所看到的2倍。但是两组的假体生存率无差异，软骨部分丢失的膝关节再次手术率3倍之高。与那些取得良好的效果相比，那些软骨部分丢失的患者效果差或一般的明显更年轻，并且术前功能明显更差。然而，人口统计基线没有差异。术前MRI发现软骨完全丢失，软骨下水肿，髌上囊积液和滑膜炎，并不好于那些没有这些发现的，或者没有做MRI的。这个研究表明与软骨完全丢失的膝关节相比，内侧间室软骨部分丢失的UKA效果明显更差，伴再次手术率高。但也有一些软骨部分丢失的膝关节有良好效果，目前我们不能基于人口数据或MRI来预测出。之前报道的因为功能效果不好而对软骨部分丢失患者行UKA不是我们所为，并且反映在研究中的少量患者。这个研究代表高挑选性的人群——都相信可以获得好结果。可能未经挑选的软骨部分丢失的患者人群的结果比这里报道的更差。基于这些结果，以及对软骨部分丢失的膝关节缺乏循证选择标准而行UKA，我们建议不要在这些患者行UKA。

我们之前报道了与骨-骨接触关节炎患者相比，那些软骨部分丢失患者UKA术后功能结果的差异更大，少有患者在术后平均2年能获得良好效果。目前这个研究证实了这些发现，并且显示软骨部分丢失膝关节的功能效果迥异，并且总体功能差持续5年。这个发现与之前另外一个由32例软骨部分丢失的研究不同，它发现与软骨完全丢失相比，平均随访3.5年没有差异。然而，这之前的研究报道了软骨部分丢失的UKA有更高的再次手术率，其中40%再次手术是因为无法解释的疼痛，这与本项研究结果相一致。为什么软骨部分丢失患者的功能结果会更差可能归因于患者相关因素或UKA的适应证。其中一个可能是软骨部分丢失的患者在疾病过程的初期，对疼痛忍受水平不同以及术后康复可能不一样。或者，这有可能与软骨完全丢失相比，疼痛在软骨部分丢失中介导不同。因为软骨没有神经供应，在早期关节炎有可能疼痛主要是由炎症介质而不是机械感受器所诱发，并且随着关节炎的进展，对治疗的反应也可能不一样。最后，软骨部分丢失在无症状膝关节的尸体检测中是常见的发现，以及必须要承认的是即使对软骨部分丢失的一些患者完整评估，疼痛有可能是其他地方并且内侧间室不一定是症状的来源。

本研究的优势在于这是最大的、连续系列病例——膝关节内侧间室软骨部分丢失行UKA并得到充分的临床随访的患者。最主要的局限性是它代表的是高选择性的队列患者的随访，可能不能代表对那些软骨部分丢失的患者常规应用UKA的效果，他们有可能更差。这个研究的临床相关性是支持了由Goodfellow等最先提出内侧UKA的确定适应证，为了达到最佳效果，它要求股骨和胫骨的内侧间室的软骨厚度应该完全丢失，这可以在负重正位，内翻应力位或固定屈曲位的平片或透视确诊。也有一些软骨部分丢失的膝关节有良好效果，但目前我们不能确定哪些才是。MRI对选择UKA患者没有得到证实，并且我们发现它也不能提供额外的预后信息。最近一项研究提示软骨下水肿可能与提高UKA效果相关。然而，因为这个研究是在软骨完全和软骨部分丢失都有的患者执行的，有可能在这个分析中内侧间室关节炎的范围是个混淆的因素。之前就报道过MRI诊断的准确性下降因为关节软骨丢失等级下降，这样的话，使用MRI来挑选UKA患者可能有误导性因为评估软骨部分丢失的假阳性，这个已经明确效果会更差。需要做进一步工作以确定标志物使得有可能预测早期关节炎患者UKA的效果。但是，在目前基于这个研究的结果，我们建议不要在软骨部分丢失的患者行UKA。在这个情况下，MRI是没有帮助的并且有可能误导的因为它有可能提示软骨完全丢失当没有的时候。

尽管少数患者（约5%）软骨部分丢失的患者在我们的实践中接受行UKA，但我们相信在其他中心这些患者做这个手术的概率更高。所以，这也有可能是这个导致在国家注册中心的UKA高翻修率。医生有很多原因在软骨部分丢失患者可能使用UKA。第一，内侧间室的软骨部分丢失比软骨完全丢失更加常见，并且如果患者有疼痛和软骨部分丢失，很多医生可能会推荐UKA。第二，有些医生可能只推荐UKA在完全正常的外侧和髌股间室，这倾向于发生在内侧间室不严重的关节炎。第三，总所周知，TKA的结果对软骨部分丢失患者的效果不一，并且更加微创的手术就可能被推荐如UKA。如果医生在软骨部分丢失的膝关节行UKA，结果将会很差和很多翻修，这经常是别的医生做。反过来，这些翻修的结果也不好因为一开始做关节置换的决定就是问题。所以，解决办法是不在软骨部分丢失的患者行UKA。这个情况可以保守治疗。大部分关节炎将会进展到骨-骨接触，然后才行UKA可以取得更好的结果。本研究支持这个建议：内侧UKA只对内侧间室软骨完全丢失的患者，因为软骨部分丢失的患者结果不好，有2倍的患者报道效果不好以及3倍的患者需要再次手术。对于一些软骨部分丢失的患者获得良好效果，我们目前不清楚哪些人可以，并且在这个情况下MRI不仅没有帮助而且有误导性的。

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