膝关节骨性关节炎治疗康复方法有哪些

58岁女性患者，较肥胖，双膝关节疼痛1+年，加重伴不能下蹲3+月。体格检查：正常步态，双侧股四头肌轻度萎缩，双膝未见肿胀、畸形，皮温正常，关节周围无压痛点。经X光片诊断为双膝关节骨关节炎。减轻疼痛、矫正畸形、改善生活质量是骨关节炎的三大治疗目的，对于不同的患者应该采取怎样的治疗方案?详见以下病例——

患者，女性，58岁。

主诉双膝关节疼痛1+年，加重伴不能下蹲3+月

一、病史询问及思维提示

患者为中老年女性，肥胖体型，起病缓慢，病程较长，双膝对称发病，所以根据患者主诉需详细询问以下内容：

1.双膝关节是怎样起病的?有无诱因?是否有外伤史?

引起膝关节疼痛的疾病很多，如关节炎、感染、外伤、肿瘤等，不同的疾病其起病的缓急、诱因均有所差异。骨关节炎起病缓、发展慢、病程长，有时因天气变冷、爬山、跳操、打太极拳、下蹲或久坐起立后诱发膝关节疼痛。化脓性关节炎等起病急、症状重，起病前可有感冒等病史。痛风性关节炎起病急，可有进食海鲜、饮酒等诱因。膝关节外伤可能损伤关节面，造成创伤性关节炎，骨关节炎一般没有明确的外伤史。

2.膝关节疼痛的具体部位在哪里?性质如何?

膝关节疼痛的定位和性质能对疾病的诊断起到很大的提示作用：关节软骨损伤引起的疼痛，患者常无法准确描述其部位及疼痛性质，多数时候会指出一个较大的范围;而局部软组织损伤、半月板撕裂引起的疼痛多数情况下定位较准确。具体的说，膝关节骨关节炎多发生在内侧胫股关节和髌股关节，故疼痛部位多位于膝关节内侧和髌骨深面，不能准确定位;骨关节炎早期疼痛性质常不能准确描述，患者一般表述为膝关节“软痛”，而出现严重的关节软骨损伤后也可能出现关节深面的针刺样疼痛。半月板损伤引起的关节疼痛，疼痛部位多位于关节间隙处，定位较准确;半月板滑膜缘的损伤常出现撕裂样疼痛，而游离缘的损伤常出现钝痛。膝关节周围软组织损伤引起的疼痛，可以位于膝关节周围任何部位，疼痛表浅，定位准确。关节肿胀引起的疼痛位于整个关节，范围较大，胀痛。内侧滑膜皱襞引起的疼痛位于关节前内侧。血管瘤引起的疼痛患者自己常能描述出准确的压痛点和“板机样”疼痛点。

3.哪种活动时最容易引起疼痛?

骨关节炎引起的疼痛早期多为过度活动引发，静息后可缓解，特别是髌股关节骨关节炎患者多在负重屈膝时引发疼痛，如下蹲、上下楼梯时。其他如感染性、痛风性、免疫性关节疾病，以及各种原因引起的膝关节的牵涉疼痛一般无此表现。但应注意，如果是在某一固定屈膝状态下出现的关节内部、后方的疼痛，则可能是交叉韧带区域的囊肿或肿瘤病变引起。

4.关节活动时是否有摩擦感、弹响、关节卡锁?

早期骨关节炎患者其关节软骨损伤程度较轻，伸屈膝活动时一般不会有摩擦感，而出现关节软骨明显损伤后则会有摩擦感，也可能偶尔出现髌股关节的弹响，但这种弹响可重复性较低。半月板损伤的患者在伸屈膝关节时可伴有弹响，特别是外侧盘状半月板，而且半月板损伤引起的弹响常能在相同屈膝角度重复多次出现。骨关节炎患者可能因关节内游离体出现卡锁，但滑膜软骨瘤病、半月板损伤、关节内骨软骨骨折也有可能出现卡锁。

5.是否有关节肿胀、发热、发红?

骨关节炎可能出现关节肿胀积液，但是一般不出现关节发热、发红，如果有关节红、肿、热、痛，则应考虑感染性、痛风性、免疫性关节疾病的可能。

6.双侧髋部是否出现过疼痛?

股骨头缺血坏死的患者可能出现同侧髋部疼痛和膝关节牵涉痛，这一点不能忽略。如果患者双髋部出现过疼痛，则应追问患者饮酒史、是否服用过激素等。一定要排除有无髋关节疼痛及异常。

7.早晨关节是否有僵硬感，特别是手指小关节?全身其他关节有无疼痛?

类风湿关节炎与骨关节炎都可以出现晨僵，应予以鉴别。如果患者出现多个关节疼痛，且伴有长时间晨僵，特别是手指的小关节有疼痛和晨僵，持续时间大于30分钟，则有类风湿关节炎的可能;而骨关节炎的晨僵时间较类风湿关节炎短，一般小于30分钟。

8.双下肢其他部位是否有疼痛或麻木的症状?

腰椎间盘突出症患者双下肢其他部位可能会有疼痛或麻木的感觉，而骨关节炎患者则不会。

9.是否进行过关节穿刺?穿刺液的性状如何?

关节液的性状最能直接反映关节内病变的性质，故关节穿刺是极为重要的检查方法，应询问患者是否进行关节穿刺以及每次穿刺液性状的变化。骨关节炎患者的关节液淡黄色透明，偶可见少量软骨碎屑;化脓性关节炎的关节液浑浊，蛋白凝块多;结核性、免疫性、痛风性关节炎的关节液稍浑浊，蛋白凝块较化脓性关节炎少，痛风性关节炎的关节液中有时可见痛风石结晶。色素沉着绒毛结节性滑膜炎的关节炎多呈淡血性。

10.有无胃肠道溃疡、心脑血管疾病史?有无药物过敏史?

骨关节炎患者通常需要长期服药治疗，其中就包括非甾体类消炎镇痛药，而非甾体类消炎镇痛药的主要副作用在于胃肠道及心脑血管方面，故应询问患者有无消化道溃疡以及心脑血管病史。由于治疗骨关节炎的药物可能存在过敏情况，故也应询问清楚。

询问结果：双膝髌骨深面疼痛，定位不准确;无关节发红、发热，偶有关节肿胀;无外伤史;下蹲、上下楼梯或长时间行走可诱发双膝疼痛;关节活动时有摩擦感，无弹响及卡锁症状;无双髋及下肢其他部位疼痛、麻木;双膝晨僵时间较短(小于15分钟)，活动后消失，手指关节无晨僵、疼痛;无全身其他关节疼痛;未进行关节穿刺。偶有胃痛，无消化道溃疡、心脑血管病史及药物过敏史。

作者：伊文

来源：骨科疾病临床诊疗思维