前交叉韧带损伤

前交叉韧带损伤

撰写：管春婷

封面来源于网友：爱美食的小白兔

一、定义

交叉韧带或称为十字韧带，是膝关节内静力稳定中至关重要的两根韧带，因其走行命其为前交叉韧带和后交叉韧带，亦称为前十字韧带或后十字韧带，前交叉韧带起于胫骨平台内侧髁间嵴的前方凹陷处，并与外侧半月板前角相连，向上、后、外呈扇形走形，止于股骨外髁内侧面。目前大多数学者认为前交叉韧带分成两束：前内侧束及后外侧束，其作为膝关节内重要的韧带之一，起着限制胫骨前移、膝关节过伸及小腿内外旋及外展内收等作用，也是膝关节内最容易受伤的韧带。

前交叉韧带损伤是指在外伤、暴力等因素的作用下，前交叉韧带的连续性被破坏，发生部分或完全的撕裂甚至断裂，多见于非接触性的运动损伤中，急性损伤患者通常会出现膝关节撕裂声、疼痛、肿胀，甚至活动受限等症状，慢性患者多表现为急停急转运动时的关节不稳，多表现为打软腿、关节错动等症状。

二、解剖特点

前交叉韧带（anteriorcruciateligament,ACL）起自于股骨外侧髁内侧面的半圆形凹陷处，然后经前内侧通过股骨髁间凹插入并附着于胫骨髁间隆起的前方，与外侧半月板的前中部相连；

股骨附着点位于股骨外髁的后内侧部，胫骨附着点位于胫骨髁间棘前侧与外侧半月板前角之间。

图片来于网络

ACL走行比较陡直，倾斜角度至少应与Blumensaat线（股骨髁间窝皮质线，指股骨后侧面和ACL胫骨附着点之间的连线）相一致；

根据前交叉韧带胫骨附着点的位置将其分为前内侧束（anteromedial,AM）和后外侧束（posterolateral,PL）两部分。

图片来于网络

三、病因及发病机制

1、病因

前交叉韧带断裂的主要原因是运动损伤，约占70%以上。患病人数最多的项目是篮球和足球，此外在从事柔道、摔跤和田径的专业运动员中，和在爱好滑雪、羽毛球、排球运动的普通人中，前交叉韧带断裂比较多见。非运动损伤，包括交通伤，生产生活意外伤，约占27%。

2、发病机制

有身体冲撞或者高速度的运动，容易发生前交叉韧带断裂。常见的受伤机制包括屈膝外翻伤，外旋伤，过伸伤等。常见的受伤动作例如足球运动中与对方球员对脚发生外翻伤，篮球运动中带球过人时支撑腿膝关节发生急速扭转发生外旋伤，投篮后单腿落地扭伤，滑雪运动中高速下滑时滑板插入积雪，运动员被绊倒发生过伸伤，都容易导致前交叉韧带损伤。一些群众性运动，例如拔河、跳马、跳箱等也容易出现前交叉韧带损伤。高能量的交通事故中的行人，骑电动自行车跌倒或是一些体质弱的人不慎跌倒，也可能导致前交叉韧带损伤。

四、流行病学

1、发病率

国外文献报道，美国普通人群的前交叉韧带损伤的发病率约为1/。

2、好发人群

好发于喜爱运动的青少年人群和职业运动员，运动员群体中，女性患者多于男性，普通人群中男性患者多于女性。

五、诊断要点

1、症状

急性前交叉韧带损伤的患者大多有运动时受伤的病史，受伤时膝盖处可有韧带撕裂的响声，随后膝盖部位会出现剧烈疼痛、急性肿胀、膝关节的活动可能受到明显的限制。慢性前交叉韧带损伤的患者可能在急停急转类运动时出现关节不稳的症状，如打软腿、关节错动等。

（1）典型症状

膝关节异常声响：前交叉韧带受伤时，患者通常可以听到膝关节内“啪”的一声，这是韧带断裂时所发出的异常响声。

疼痛：前交叉韧带损伤后会迅速引起膝关节的剧烈疼痛，导致患者膝关节活动明显受限，难以继续运动或工作。

急性肿胀：前交叉韧带损伤会导致患者膝关节迅速出现肿胀、疼痛、关节内积血。

膝关节不稳定：前交叉韧带损伤会使膝关节失去稳定性，导致患者出现行走不稳，关节晃动等表现，膝关节不稳定的症状，可以在肿胀、疼痛消退后持续存在。

（2）伴随症状

如果受伤情况严重，患者在发生前交叉韧带损伤的同时，可能伴有膝关节其他结构的损伤，从而出现相应的症状，比如半月板、关节软骨、和其他韧带的损伤

2、体征

肿胀；浮髌实验；膝关节过伸；股四头肌萎缩。

3、病史

详细询问病史并进行体格检查，是准确诊断前交叉韧带损伤的关键，损伤多由运动或车祸造成，当创伤发生时，患者可听到响亮的破裂声，随后出现膝关节剧烈疼痛，活动受限以及明显的肿胀。急性期过后，患者症状可明显减轻，部分患者偶尔会出现打软腿现象，但是一般来说患者跑步等运动功能会受到明显影响，此时应注意膝关节制动，避免剧烈运动。

4、体格检查

医生会详细视诊和触诊患者的膝盖，观察是否有股四头肌萎缩、关节肿胀、畸形、压痛和积血积液等情况，同时医生还会进行以下试验来检查患者韧带的受损情况。需要注意的是，下述检查方法需由专科医生进行，患者不正确的自行检查可能会加重韧带损伤。

（1）抽屉试验

对于急性损伤且肿胀疼痛较为明显的患者可能需要在麻醉的条件下进行此项检查。患者平卧，屈髋45°，膝关节屈曲90°。检查者坐于患者足部用于固定患肢，嘱患者放松肌肉，双手握住胫骨上端向前牵拉，分别在中立位、内旋位和外旋位进行，根据胫骨相对于股骨迁移的程度与健侧相比较。位移0-5mm为I度;5-10mm为度;位移大于10mm为Ⅲ度。如果胫骨上标志点的位置向前移动的幅度增加大于Ⅲ度，则提示患者存在前交叉韧带断裂的可能。Lachman试验

此为评估前交叉韧带损伤最常见的方法，患者平卧，屈膝20~30度，嘱患者放松，一手握住患者的小腿上段，另一手固定患者的大腿下段，然后将小腿向前拉，并与对侧膝关节进行对比，胫骨前移的程度参考前抽屉试验分度。如果受检查的膝关节向前移动的幅度明显增加大于度，则提示存在前交叉韧带损伤的可能。

（2）轴移试验

有助于医生判断前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定，患者取平卧，检查者一手抓住患者足部，另一只手对患侧小腿上段施加向外旋转的力量，同时让患者屈膝，如果医生感到错动感，则表明试验结果阳性。

（3）杠杆试验

患者取平卧，检查者一手握拳，置于患肢小腿近1/3处，约腓骨小头水平，同时使膝关节屈曲20-30°，另一只手置于大腿远端1/3处施加一垂直向下的作用力。最近的研究发现，特异性较最高。

5、影像学检查

（1）关节X线检查

X线检查无法直接观察到前交叉韧带损伤，但可以借助X平片间接了解是否有前交叉韧带损伤，如Segond骨折能提示前交叉韧带损伤，同时能并排除膝关节周围其他骨折的情况。

（2）关节磁共振成像（MRI）

MR同以清楚地显示前交叉韧带损伤，并可以判断其他肌肉、韧带、软骨及半月板是否合并受伤。

（3）关节超声

超声也可用于诊断前交叉韧带损伤，其具有经济、快速和无痛的优点，但是其准确率较低，且必须依靠经验丰富的超声医生，临床上运动较少。

（4）关节镜检查

关节镜检查对诊断前交叉韧带损伤十分重要，是诊断前交叉韧带损伤的金标准，医生会通过膝关节小切口置入关节镜，通过关节镜镜头在计算机屏幕上的动态实时图像，观察膝关节内部韧带的情况。

6、鉴别诊断

后十字断裂：胫骨后塌，向前活动较多，但有强抗性。

内侧副韧带断裂：侧搬试验阳性。

髌骨脱位：恐惧试验阳性。

胫骨平台骨折：X线又可有帮助，但要仔细观察。

六、临床分期分类

1、急性（新鲜伤）

受伤时间在3周以内的前交叉韧带断裂；

2、亚急性

受伤时间在3周到3个月的前交叉韧带断裂；

3、陈旧性

受伤时间在3个月以上的前交叉韧带断裂。

七、治疗原则

膝关节前交叉韧带损伤之后，具体的修复方法要看损伤的程度，假如患者伤后膝关节稳定性良好，在核磁上检查只有韧带的损伤，没有韧带完全断裂的情况下，可以首先采取膝关节制动石膏或者支具的外固定，之后向关节腔内打入富血小板技术提纯的血小板，激活之后向关节腔内注射会起到创伤修复的作用，促使韧带恢复在核磁上，如果认得或者韧带断裂的情况下是需要进行手术治疗的，手术治疗是将其恢复近似原有的生物学活性，保证膝关节的稳定性。

八、治疗要点

前交叉韧带损伤的治疗包括紧急处理、保守治疗和手术治疗，医生会根据患者的具体病情制定个体化的治疗方案。

1、急性期治疗

及时、恰当的急救处理可以减轻前交叉韧带损伤后的膝盖疼痛和肿胀，医生可能采取以下措施来进行紧急处理∶

（1）紧急制动，严格休息∶患者出现前交叉韧带损伤后要避免活动膝关节，有助于减轻膝关节的负担，避免二次伤害。

（2）冰敷∶急性前交叉韧带损伤的患者需要在医生指导下进行冰敷，通常每1-2个小时冰敷一次，每次15分钟（建议不超过20分钟，以免引起血管反射性扩张）。

（3）加压包扎∶医生可能建议患者用弹性绷带加压包扎膝盖，有利于减轻肿胀，建议注意观察患肢远端血供，以免造成缺血。

（4）抬高患肢∶医生会建议患者卧床时在脚下垫上枕头来抬高患肢高于心脏平面，可以促进下肢血液循环，减轻肿胀。

2、一般治疗

在患者病情稳定后，医生可能建议患者佩戴护膝、使用拐杖和进行康复锻炼等，有助于减轻疼痛和肿胀、恢复膝关节的功能、预防二次受伤和增强肌肉力量。

3、药物治疗

口服非甾体类抗炎药可以帮助减轻肿胀和疼痛，常用药物包括西乐葆、依托考昔等。如果患者膝关节疼痛肿胀较重，难以忍受，医生可能会抽取关节积液的同时关节腔内注射适量的类固醇药物来缓解疼痛。

4、放化疗

对于急性期的前交叉韧带损伤患者，目前有文献报道可以进行关节镜下前交叉韧带修补术进行治疗。

5、手术治疗

关节镜下韧带重建手术

对于膝关节有明显不稳的前交叉韧带损伤患者，医生会建议患者接受手术治疗重建韧带，恢复膝关节的稳定性。以下情况可考虑关节镜下韧带重建手术∶

·对于预后有较高运动需求的患者。

·前交叉韧带完全断裂的儿童和青少年。

·膝关节多条韧带损伤、合并半月板损伤或者骨折的情况复杂的患者。

经积极保守治疗后患者仍然存在关节不稳定、行走不稳等情况时，应积极通过手术方式进行韧带重建。关节镜下重建前交叉韧带手术是目前治疗前交叉韧带损伤的常用手术方式，与传统的开放手术相比，关节镜下韧带重建手术切口小、对正常组织的激惹少、恢复速度更快且手术疤痕小。医生会选择患者自身的韧带、别人的韧带或人工韧带作为移植材料来重建前交叉韧带。

6、手术的并发症

在进行手术治疗前，医生会给患者详细介绍手术的风险和可能的并发症，常见的手术并发症包括∶复杂性区域性疼痛综合征（CRPS）、感染、膝关节活动度减低、膝关节炎、关节纤维化、深静脉血栓、切口问题和取腱部位的损伤，如∶隐神经损伤、髌骨骨折等。

九、手术指征

有明显前向和旋转不稳症状的病人（不稳是一个相对的概念）；

合并其他韧带损伤的病人（侧副韧带、后十字韧带，半月板损伤、尤其可缝合的病人）；

止于撕脱的病人（止点固定）；

年轻活动，欲望较强的病人，对于年龄较大的、可很好保护患肢的患者可保守。

十、手术方案

1.自体胴绳肌腱（HT）重建前交叉韧带

是目前最流行的一种方法，几乎所有的前交叉韧带损伤均可以采用此种方法重建。但采用胴绳肌腱重建ACL还有一些特殊的适应征∶已采用自体BTB重建ACL但失败者、有髌股关节疾病而欲避免加重症状者、对术后的美观要求较高者、因经常跪地工作（如地毯工、木匠等）而要避免膝前痛和跪地痛者，以及髌腱短、有损伤或有病变者，不适合采用BTB重建ACL，而更适合采用HT重建ACL。排除HT已被切除的患者，采用HT重建ACL没有绝对的禁忌证。全身性韧带松弛的患者为采用HT重建ACL的相对禁忌证，这些患者可能更适合采用最终刚度较大的自体或者异体BTB。对于合并有膝关节后内侧韧带结构损伤的患者（单纯内侧副韧带损伤者除外），可能也不适合采用HT重建ACL，因为此方法有进一步损伤膝关节后内侧稳定性的可能。2.骨-髌腱-骨（BTB）重建前交叉韧带

采用BTB移植物重建ACL以往是ACL重建的黄金标准。此项技术的优势在于移植物具有足够的强度和刚度，研究显示14mm～15mm宽的BTB移植物的平均强度相当于正常ACL的%。此外，移植物两端的骨块使BTB移植物与骨隧道的愈合早而可靠。采用BTB重建ACL的缺点除了供区并发症外，最主要的是无法进行ACL的解剖重建。

在"真正"的"黄金标准"中，采用BTB重建ACL时，移植物两端的固定采用的是界面螺钉固定。这种固定方式存在一定的缺陷∶首先在股骨端，由于使用界面螺钉，股骨隧道不能最大限度接近过定点，并且即便采取了防范措施，也存在隧道壁破裂的可能;另外，由于隧道壁骨质疏松程度的不一，隧道与骨栓匹配程度不同，螺钉挤入时与骨栓平行程度的变化，螺钉固定的可靠性并不能够保证。从另一方面讲，由于骨栓与骨隧道的愈合仅需要6周左右的时间，几乎不存在不愈合的可能，用螺钉强力挤压的必要性也值得商榷。在采用BTB重建ACL时，改用悬吊式固定，能有效避免界面螺钉的一些缺点。

ACL重建的目的在于恢复膝关节稳定性、避免损伤复发及半月板和关节软骨的损伤。任何年龄希望恢复运动功能的患者，如果无使用髌腱作为移植物的禁忌，都可以采用BTB进行韧带重建。采用BTB重建ACL有一些特殊的适应证∶全身性韧带松弛的患者相对禁忌采用HT重建ACL，而BTB刚度较大，如果必须采用自体移植物重建ACL的话，BTB是最佳选择;对于合并有膝关节后内侧韧带结构损伤的患者，也不宜采用HT进行重建ACL，因为胴绳肌是膝关节后内侧的动力性稳定结构，采用HT重建ACL会进一步损伤膝关节后内侧的稳定性，此时可以采用BTB进行重建。

对于经常跪地工作（如地毯工、木匠等）的患者禁忌采用BTB重建ACL，因为该方法造成的膝前痛和跪地痛会直接影响工作;髌腱短小、有损伤或有病变的患者，髌腱本身没有可利用性，禁忌采用BTB重建ACL;患髌股关节疾病的患者，为了避免加重症状，也禁忌采用BTB重建ACL。3.异体肌腱重建前交叉韧带

异体肌腱重建同自体重建，优点就是不需要取自体的肌腱。缺点是可能排异，价格较贵。在经济条件较好的情况下，是值得推荐的。

4.人工韧带

人工韧带已经有10多年的历史。以往的人工韧带在设计上是相同的，多为单纯的碳纤维或尼龙编制结构，在刚刚出现时盛行一时，但随着各种并发症的出现（如滑膜炎、韧带拉长变松等），逐渐被临床所淘汰。

目前国际上应用较多的是LARS韧带，HT的所有手术适应证在LARS韧带重建ACL时同样适用。LARS韧带对于喜欢运动的患者尤其迫切希望回到赛场的职业运动员，尤其适用。因为LARS韧带固定确实，所以术后康复可以相对积极一些，恢复也相对较快。

但缺点就是有一定的使用寿命，因为其没有真正的腱骨愈合，所以一旦内固定松动，该重建的韧带也就失效了。目前能够达到腱骨愈合的人工材料正成为研究热点。

十一、术前准备

1.安排好自己的工作和生活。特别是需要请假的朋友，提前跟单位或学校请好4-6周的假期。以免措手不及。

2.整理、准备好自己的看病资料/病历/影像片子/化验单。住院后医生可能需要这些资料进一步了解病史。医生看完后也请主动收回并保存好。

3.有慢性病，需要长期服药的患者，提前准备好、备足自己的口服药，在住院期间把用药情况告知医生，根据医生要求，按照原方式服药或调整。

4.提前购买膝关节可调式支具。膝关节可调式支具对于前交叉韧带的保护作用非常重要，如果没有这个支具，患者无法早期下地负重行走。我一般都建议患者购买质量和品牌较好的支具，如果对型号不了解，可以提前询问主刀医生。

5.购买酒精/碘伏棉棒、伤口敷贴等伤口换药材料。通常手术后需要伤口换药2-3次，出行不便的患者，可以自行在家换药，或找亲属朋友帮助换药。

6.提早了解康复治疗的重要性，学习康复动作。有条件的患者，可以先到康复科或康复医疗机构，进行术前康复治疗，效果非常好。哪怕提前认识一下康复治疗师并进行交流，也会让你受益匪浅。

7.预约术后复诊的门诊。前交叉韧带术后一般需要到手术医生处复诊3-5次。我个人手术后的患者，一般要求在术后2周、4周、8周、12周、1年这几个时间点到门诊复查随访。建议患者提早在网络上完成预约，方便就诊

十二、术后康复

及时正确的康复介入对于前交叉韧带损伤的患者及其重要，医生会根据患者病情制定不同时段的康复计划，康复期间患者要严格按照康复计划进行功能锻炼，尽早促进膝关节功能恢复。康复计划可能包含以下几个阶段;

·损伤后的第1至2周

在此期间医生可能会建议患者采取一些措施来缓解疼痛、控制肿胀，比如膝关节制动、抬高患肢、加压包扎、对膝关节进行冰敷等措施。在疼痛可控范围内尽早的开始恢复关节活动度及膝关节周围肌肉的激活与锻炼。

·损伤后的第2至6周

在患者疼痛和肿胀的症状有所缓解时，医生会建议患者适当进行活动锻炼，比如直腿抬高运动激活股四头肌、伸展和弯曲膝盖恢复关节活动度、依靠拐杖逐渐下地行走等，这都有利于改善膝关节功能，增强腿部肌肉力量，

·损伤后的第6至24周

此时大多数患者的膝关节能够初步恢复到正常的活动水平，医生可能会建议患者在保护措施下适当进行慢跑、游泳等运动，但应避免进行有跳跃、急转弯的运动，如篮球、足球、橄榄球等，否则容易造成膝关节二次伤害。

·损伤6个月后

普通患者最好在专业的医生评估下，确定膝关节稳定性良好的情况下，做好预防措施，可以尝试重新开始受伤前的运动，但运动员可能需要更长的时间才能进行受伤前的运动项目。

十三、随访

1、复发

如果患者在康复期间过早进行高强度运动，容易造成前交叉韧带二级损伤，所以患者要严格遵循医生制定的康复计划，逐步有序地恢复膝关节运动功能。

2、日常

前交叉韧带损伤的康复周期较长，患者在日常生活中应严格按照医生制定的康复计划进行功能锻炼，并调整运动方式，增强膝关节周围肌肉力量，避免二次损伤的发生。

3、家庭护理

（1）严格按照医生制定的康复计划进行锻炼，医院复查，康复期间如有不适应及时复诊。

（2）接受手术治疗的患者，术后要在手术医生给康复医生的指导下，做好术后的切口管理及康复锻炼。

（3）家属应做好患者心理工作，帮助其树立康复信心，鼓励患者坚持进行及早的康复训练，早日恢复膝关节功能。

4、日常生活管理

（1）饮食

康复期间要保证充足的蛋白质、维生素等营养素的摄入，维持营养均衡，忌食辛辣刺激性食物。

（2）运动

适当运动可以促进关节功能的恢复，患者应在医生指导下在不同康复阶段选择恰当的运动方式，并在运动期间做好防护措施，比如佩戴护膝等。

（3）生活方式

保持健康的作息习惯，参加运动前进行相应的热身，激活膝关节周围肌肉，避免损伤。

（4）情绪心理

正确认识疾病，树立康复信心，保持愉快的心情，避免焦虑、紧张、抑郁等负面情绪。

5、日常病情监测

患者应密切