Smolen教授达标治疗巡讲会RA和Ps

　全球达标治疗最重磅的倡导者、欧洲风湿病防治联合会（EULAR）前主席JosefS.Smolen教授应辉瑞公司邀请来华巡讲专题系列之三——类风湿关节炎（RA）和银屑病关节炎（PsA）疾病活动度的评估。

RA是一种以致残性多关节滑膜炎为特征的自身免疫性疾病。本病以慢性、对称性、破坏性多关节炎为主要临床表现，其中双手、腕、膝、踝和足关节受累最常见。如果不经过正规治疗，病情会逐渐发展，甚至导致关节残毁畸形、功能丧失，具有很高的致残率。

PsA是一种与银屑病相关的炎性关节病，有银屑病皮疹并伴有关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍。部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延，易复发。晚期可有关节强直。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30～50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。

RA疾病活动度的评估

临床治疗中，使患者达到疾病缓解是最佳的治疗目标，不仅可使患者身体机能、生活质量和工作能力得到提高，而且可使患者关节损伤进展速度和合并症发生风险最小化。但若不能达到疾病缓解，低疾病活动度也是可选择的第二个最佳治疗目标。

年ACR/EULAR提出了针对临床研究和临床实践中对疾病缓解的定义：

（1）用于临床研究：

◆基于布尔值的定义：在任一时间点，患者必须满足下列所有条件：压痛关节数（TJC）、肿胀关节数（SJC）≤1个，C反应蛋白（CRP）≤1mg/dl，患者总体评分（PtGA）（0～10）≤1；

◆基于指数的定义：简化疾病活动指数评分（SDAI）≤3.3

[SDAI=28SJC＋28TJC＋EGA＋PtGA＋CRP（mg/dl）]

（2）用于临床实践

◆基于布尔值的定义：在任一时间点，患者必须满足下列所有条件：TJC、SJC≤1个，PtGA（0～10）≤1；

◆基于指数的定义：临床疾病活动指数评分（CDAI）≤2.8

（CDAI=28SJC＋28TJC＋EGA＋PtGA）

评估工具的选择

1、DAS28评分

DAS28评分是评估RA患者疾病活动度的常用方法。该评分主要基于SJC、TJC、CRP、血沉（ESR）和通过视觉模拟评分（VAS）得出的患者整体评价。评分2.6、3.2、5.1被推荐作为疾病缓解、低疾病活动度（LDA）、高疾病活动度的临界值。

而在一项探究阿达木单抗联合甲氨蝶呤（MTX）或MTX单药治疗早期活动性RA患者临床疗效的研究中发现，无论治疗方案如何，达到SDAI缓解的患者较达到DAS28缓解患者关节结构获益显著增加。

在一项对接受依那西普、MTX或依那西普联合MTX治疗的RA患者疾病缓解评估工具进行评价的研究中，疾病缓解定义为DAS＜1.6，DAS28＜2.6和达到ACR70应答。结果发现达到DAS28缓解患者常有关节肿胀的症状。

DAS28评分的问题在哪？——在于其计算公式

DAS28-ESR=0.56×+0.28×+0.70×lnESR+0.×GH

从计算公式可以看出，正常范围值内的ESR变化对评分结果影响较大；关节肿胀是RA患者更常见的症状，而计算公式中压痛关节得分较肿胀关节得分高；足部关节的肿胀和压痛是RA患者的常见症状，而公式中的28个关节未包含足部关节。因此，DAS28评分对疾病活动度的评价并不准确。

ORALStandard研究：对MTX应答不佳的中至重度活动性RA患者在MTX治疗基础上给予托法替布5mg、10mgBid、阿达木单抗或安慰剂进行治疗。研究中发现使用JAK抑制剂托法替布治疗后，患者DAS28-ESR或DAS28-CRP所评价的缓解率（或低疾病活动度）不同。而SDAI和CDAI评分未出现此情况。

2、超声评估

ARCTIC研究：旨在探究超声评估患者关节结构损伤情况与CDAI、SDAI或基于布尔值定义疾病评估方法相比，是否能使患者获益。结果显示，对早期RA患者使用超声评估来制定治疗方案并不能改善患者治疗结果，反而会使患者过度治疗，造成医疗资源的浪费。

因此，由CDAI、SDAI或基于布尔值定义的严格意义的缓解是评价疾病缓解更好的方法。

PsA疾病活动度的评估

PsA患者疾病活动度评估常用的临床指标包括MDA、PASDAS、CPDAI和DAPSA。其中DAPSA评分仅







































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