骶髂关节穿刺在脊柱关节炎诊治中的应用

对于脊柱关节炎的诊断，影像学检查无疑是至关重要的一个环节，但影像学对于骶髂关节的确诊常常有滞后性，而对于早期不典型的患者，单纯的影像学常常不能为我们早期诊断疾病提供有效的参考。有文献报道，确诊血清阴性的脊柱关节炎，诊断常平均约6年左右。而骶髂关节的穿刺、活检甚至局部注射治疗，无疑为骶髂关节的早期诊断、治疗提供了有效的手段。

骶髂关节炎较早发生于滑膜炎，常髂侧重于骶侧，因此穿刺的靶点应该位于滑膜部，穿刺点应朝向靶侧，目前证实骶髂关节下1/3的上部是穿刺的最佳位置，X线常因重叠及密度分辨率低，不能为穿刺提供有效的指引，而CT在这方面有着较高的优势。骶髂关节背侧无重要的血管、神经等结构，进针安全，只要定位及穿刺力度合适，常不会发生严重的损伤。

骶髂关节穿刺活检，通过获取滑膜（和）或软骨、软骨下骨甚至骨髓组织等，通过直接的病理学检查，能更加直观地在关节软骨、软骨下骨板发现侵蚀、破坏、硬化等形态学改变，及在影像学有明确的表现之前达到早期的诊断及治疗。穿刺活检的组织结构中常可发现诸如①滑膜衬里细胞增生、疏松的结缔组织炎症细胞浸润等滑膜炎表现、部分患者可见到Aschoff细胞；②软骨局灶性基质减少、变性、纤维化等病理变化；③软骨下骨板粘液样变、炎症细胞浸润、肉芽血管翳侵入及骨板破坏等；④部分还可见骨髓腔造血细胞减少，炎症细胞及脂肪组织增多等炎症表现。而CT下分级不同的骶髂关节炎病理结果也是不同的，关节破坏较重的Ⅱ、Ⅲ级病变相较于Ⅰ级及0级患者较少取到滑膜组织，常表现为广泛的软骨变性、破坏及血管翳的侵入、软骨下骨板破坏，死骨形成及骨板钙质沉积、骨髓腔脂肪细胞增多。Ⅳ级多表现为结构破坏较Ⅲ级更广泛、严重，且炎症细胞浸润不明显。组织浸润的炎症细胞常以淋巴细胞、吞噬细胞为主，少量中性粒细胞及嗜酸性粒细胞。

有研究报道66例脊柱关节炎患者局部注射长效激素治疗，92.5%的患者在治疗（1.7±1.1）周内有效，且疗效持续10±5月。但鉴于病例数量有限，仍需更多的实验数据加以证实。但无疑也可成为患者早期治疗的一种手段。

凡疑似早期脊柱关节炎的患者，在诊断不典型，特别是影像学表现不明确的疑似患者中，可尝试进行CT引导下的骶髂关节穿刺，对于早期患者的诊治获取能提供有效的参考依据；而对于诊断明确，且骶髂关节炎症较重的患者，也可有条件的开展骶髂关节穿刺注射治疗，早期有效控制局部炎症，缓解患者症状。

目前骶髂关节CT引导下的穿刺及局部注射治疗开展的单位仍较少，临床上积累的经验也有限，仍有待于更多的数据提供参考，也需要有条件的机构做更多的科学实践，相信在患者的早期诊治上能为我们的患者提供更大的获益。

作者：医院临床免疫科王卫涛

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