跟骨正常与变异影像学表现

　跟骨解剖跟骨大致呈方形，有6个面（图1）：上面：前、中、后关节面与距骨形成关节跖面：沿其后在有一粗隆外侧面：有骨性突起，为跟腓韧带的附着点内侧面：向前下延伸，作为支撑斜面前面：与骰骨形成关节后面：跟腱附着处跟骨与距骨有滑膜关节，形成前、中、后跟距关节；与骰骨形成跟骰关节在中、后跟距关节间，有跗骨窦，内有骨间跟距韧带一些肌腱和韧带附着于跟骨上跖腱膜沿跖面嵌入跟腱——腓肠肌和比目鱼肌总腱，是人体内最厚和最强壮的肌腱，附着于跟骨后面的中部在跟骨后面的上部和跟腱之间有跟后滑囊（retrocalcanealbursa）部分三角肌和腓侧韧带也附着于跟骨正常变异NORMALVARIANTS跟骨、距骨在宫内第三个月时出现骨化，是最先出现的跗骨偶尔，正常婴儿中，跟骨会出现两个骨化中心，类似于Down’s综合征和Hurler’s综合征在儿童早期，沿跟骨后下方形成骨突，女孩在4~7岁、男孩在7~10岁时开始骨化，此时X线片可显示，均在12~15岁时，与跟骨融合但是，偶尔骨突可以直到16岁（女孩）或22岁（男孩）才闭合有时，跟骨片可以显示一些与疾病不相关的非典型表现这些正常变异包括：骨突假性骨折、跟骨缺血性坏死（Severdisease）、营养孔、假性囊肿和暂时性跖骨骨刺（transientplantarbonespur）骨突假性骨折是常见的正常变异。通常，一个正常的部分骨化的跟骨骨突呈现为碎片状，类似骨折改变（图2）所谓的缺血性坏死在幼龄儿童中是一个正常变异，不应该作为异常对待在婴儿，跟骨骨突的不透X线性类似于跟骨的其余部分。但是，在某些婴儿中，当他们开始走路时，骨突变得硬化起来（图3）这种骨突不透X线性的增加不出现在那些通常骨突不承重的儿童当中随着儿童年龄的增加和骨突与跟骨的融合，骨突逐渐呈现出与跟骨其他部分相同的表现（图4）偶尔，在内旋足的X片上，跟骨内侧跖面可见营养孔，内走行有血管（图5）原发病变：原发病变是跟骨本身病变，因为这些病变直接起源于骨先天性病变跗骨联合是临床上最常见的跟骨先天异常。大约20%的先天性跗骨联合，双侧受累。尽管通常是无症状的，先天性跗骨联合偶尔可以引起痛性扁平足（pesplanus）伴随小腿痉挛最常见的先天性跗骨联合是跟舟和跟距联合，其他先天性跗骨联合不常见该联合在出生时是纤维性或软骨性联合，骨化通常在10~20岁时出现，可表现为侧位片上跟骨、距骨和舟状骨之间的出现明显的骨桥先天性跗骨联合的继发征象有时可在足侧位片上显示，包括：背侧距骨喙突出（见于2/3病例）、仵臼踝关节（ballandsocketanklejoint）、非对称性前跟距关节先天性跟舟联合的间接征象包括：发育不良的距骨头、狭小的跟舟关节伴关节边缘不清先天性跗骨联合须与获得性跗骨间关节硬化相应鉴别，后者继发于感染、创伤、关节炎或者手术（图9）平片断层、CT和MRI诊断的应用利于诊断跗骨联合成人跟骨骨折中，75%为关节内骨折，25%为关节外所有跟骨骨折中，只有5%发生于儿童，绝大多数（63%）为关节外，小于7岁的儿童，92%为关节外骨折跟骨粗隆骨折和跟腱撕裂可见于割草机事故的儿童跟骨骨突骨折也可见于儿童正常情况下，距骨楔形侧突的尖端直接指向Gissane的十字角（crucialangleofGissane）当轴向压缩力量作用于距骨使其侧突嵌入相邻的跟骨时，该角度被破坏，导致跟骨的关节内骨折（图10-12）Boehler角（Boehlerangle）通常是减少的。当由于跌落发生跟骨骨折时，可伴发相应腰椎椎体的骨折跟骨应力骨折可能是由于反复的亚临床创伤导致的，骨扫描或者MRI有助于诊断应力骨折平片随访，愈合期的应力骨折变得明显起来（图13、14）CT对于评估和随访跟骨骨折和邻近软组织结构的损伤非常有用

感染

跟骨由于刺伤而最常发生感染继发于血行播散的感染在成人不常见，但在儿童可发生尽管大多数刺伤所致的跟骨骨髓炎感染的患者中，绿脓杆菌是致病菌，但是任何病菌都可导致感染糖尿病患者更倾向于发生足的骨髓炎，跟骨经常受累跟骨感染显示为骨质破坏，沿其跖面伴有软组织肿胀跟部溃疡经常发生（图15）血行感染骨髓炎的儿童患者的足可见多灶性骨髓炎（图16）新生儿跟骨葡萄球菌性骨髓炎是足跟穿刺取血的并发症，感染可导致骨突的骨化或破坏（图17）足分枝菌病是慢性真菌骨髓炎，通常由monosporiumapiospermum导致在足部诸骨中，跟骨最常受累平片显示受累骨有明显的骨质破坏、骨硬化和软组织肿胀（图18）跟骨慢性骨髓炎通常导致骨的放射不透性的增加（图19）

血液学疾病

出血性假囊肿是唯一能靠影像诊断的血液性病变骨出血性假囊肿是血友病不常见的并发症，发生率低于2%跟骨是少见受累部位假肿瘤可位于骨内、骨膜下或者发生于软组织内创伤通常是直接原因，导致一个大的局限性的血肿骨内假肿瘤提示髓内出血导致的髓腔骨质破坏影像上，血友病性骨内假肿瘤通常表现为扩展性的溶骨性病变，伴有清楚的硬化边缘（图20）CT和MR的应用有助于其诊断

单腔骨囊肿（unicameralbonecyst）

约4%的单腔骨囊肿发生在跟骨，是足部最常见部位，占全身发生部位的第3位，80%发生于3~14岁患者，男女比例3:1，可有局部压痛和肿胀囊肿内包含清亮、黄色液体，通常抽空后，内附一薄层纤维膜影像上，囊肿通常位于跟骨颈的基部，边界清楚，有薄的硬化边缘，囊肿的前缘通常平直且呈垂直改变，后缘呈典型的曲线，平行跟骨后部骨小梁（图22a）；CT和MR均能证实囊肿内液体成分，有时可见液平（图22b-22d）囊肿可在其病变处发生病理性骨折后或在身体停止生长后自愈；囊肿内注射甲基强的松龙（methylprednisolone）的治疗与手术一样有效

骨内脂肪瘤

骨内脂肪瘤在影像上类似于单腔骨囊肿的表现，好发于跟骨和股骨近端。部分学者认为单腔骨囊肿是发生梗死的脂肪瘤有时，平片和CT扫描可见在溶骨性病变内有团状营养不良性钙化（图23），代表了坏死的脂肪CT和MR有助于诊断骨内脂肪瘤该病变可能会疼痛，需要刮除或骨移植

骨样骨瘤

大约2%的骨样骨瘤累及跟骨，大多数患者主诉足部钝痛，特别是夜间，服用阿司匹林可缓解，该病变好发于儿童和年青人，特别是男孩子影像上，病变表现为卵圆形或者圆形透亮瘤巢环绕反应性硬化带（图24a），瘤巢直径很少越过1cm，钙化时，通常与周围硬化带分离，中间有一狭窄透亮边缘骨扫描与CT也有助于骨样骨瘤的诊断（图24b）

骨软骨瘤

跟骨骨软骨瘤的发生率不越过1%，大多数跟骨骨软骨瘤见于骨干续连症（遗传性多发性骨软骨瘤病）的患者，75%的患者年龄小于20岁。跟骨骨软骨瘤通常无蒂，随骨骼成熟而停止生长影像上，沿跟骨表现一个或多个小的无蒂性骨突起，尤其是跟骨跖面（图25），软骨帽有时可见钙化基质多发性骨软骨瘤病的患者中，约10%~15%的患者骨软骨瘤恶变为软骨肉瘤

内生软骨瘤

大多数跟骨内生软骨瘤见于Ollier氏病（多发性内生软骨瘤病）患者大多数病变见于儿童和年青人影像上，跟骨内一个或几个圆形或卵圆形透亮区，边缘清晰，肿瘤基质常见钙化（图26）据报道：内生软骨瘤恶变为软骨肉瘤的几率在Ollier氏病中高达30%软骨母细胞瘤迄今为止，文献中大约报道了近30例跟骨软骨母细胞瘤，当软骨母细胞瘤发生在足部时，跟骨为好发部位肿瘤通常位于距跟关节或沿跟骨的后表面大多数软骨母细胞瘤的患者年龄在20~40岁间影像上为边界清楚的圆形或卵圆形、溶骨性病变（图27），肿瘤基质经常包含钙化，CT扫描更易发现；偶尔肿瘤可能有多房改变软骨粘液纤维瘤软骨粘液纤维瘤是最少见的良性软骨性骨肿瘤，下肢骨的发生率约75%，在足部跟骨最常受累，60%的肿瘤患者年龄低于30岁，轻度局部疼痛和触痛常见影像上，肿瘤边界清楚、多房性骨质稀疏区，通常位于关节下区域或者邻近跟骨下表面（图28），肿瘤基质钙化不常见

巨细胞瘤

巨细胞瘤是不同的骨肿瘤，被认为起源于骨髓的支撑结缔组织大约1%的巨细胞瘤累及跟骨，在足中通常发生于距骨和跟骨大多数患者年龄在20~40岁影像上，肿瘤呈溶骨性、边界不清（图29），有时呈多房性和膨胀性改变，可伴有病理性骨折可继发动脉瘤样骨囊肿术后再发率约50%，约10~15%的巨细胞瘤具有潜在恶性动脉瘤样骨囊肿大约1%动脉瘤样骨囊肿发生于跟骨，75%的患者小于20岁，将近50%的动脉瘤样骨囊肿是继发病变，与其它原发骨病并存，如巨细胞瘤、单腔骨囊肿和纤维骨结构不良临床症状为局部轻度疼痛、肿胀，可并发病理性骨折影像上，病变通常呈较大膨胀性、多房性溶骨性病变，伴有“蛋壳（eggshell）”样边缘（图30），CT和MRI通常能证实病变内有液平存在

嗜酸性肉芽肿

嗜酸性肉芽肿是组织细胞X症三种类型之一跟骨罕见受累常见于儿童和年青人，可为单骨病变或多骨病变影像上，跟骨内可见大小不同的透亮区（图31），边界可不清楚，或者非常清晰畸形性骨炎（PagetDisease）畸形性骨炎的病因不清，可以是单骨或多灶性的约20%的患者，足骨受累，其中跟骨最常见受累该病通常见于大于35岁的患者只有10%的患者有症状，多灶性病变患者中最常见在早期溶骨性阶段，跟骨呈透亮度增高的骨质疏松，然后，在混合期，病变轻度扩大伴有粗大骨小梁。最后在以后的成骨期，跟骨扩大形成典型的畸形性骨炎影像：跟骨内增厚的、波浪状的骨小梁束，呈十字交叉在应力线上，伴随骨皮质增厚（图32）在多骨性畸形性骨炎的患者中，血液碱性磷酸酶和尿中羟脯氨酸常升高不到1%的畸形性骨炎病灶恶变为骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤或者巨细胞瘤

囊性血管瘤病（CysticAngiomatosis）

局限性骨内淋巴管瘤和血管瘤最常见于儿童和年青人，常累及多骨，常伴发软组织淋巴管瘤和血管瘤影像上受累骨内多发性圆形或卵圆形溶骨性病变，大小不等，边界清楚，边缘硬化，代表了骨内扩张的血管或淋巴管腔隙（图33），有时可见多房性、分隔或气泡样溶骨性病变大多数淋巴管瘤病，淋巴管造影清楚证实扩张的淋巴管腔，显示为对比剂池动脉造影有助于诊断血管瘤病，显示为多血管病变肌骨血管瘤在受累软组织及骨骼的T2WIMR图像上显示为高信号影纤维骨结构不良（FibrousDysplasia）纤维骨结构不良是不明原因的骨骼发育异常，其特征为骨髓腔为纤维组织替代该病可为单骨发病，也可累及多骨，跟骨为不常见部位，大多数跟骨病变见于多骨受累的患者该病通常无临床症状，大多数单骨病变在儿童及年青人患者中都偶然发现的影像上，病变多为透亮区，其内可见几个硬化区，边界倾向于清楚，可能有厚壳，有时病变可呈气泡状、多房性或者膨胀改变，更多的是，受累跟骨呈“磨玻璃（ground-glass）”样改变（图34）

恶性骨肿瘤

软骨肉瘤（Chondrosar

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