常见膝关节疼痛的简单判断五

体检

四、膝关节活动度——仰卧位

膝关节活动度受限不是膝关节疾病诊断的特异性体征，但是可以作为病情发展和治疗结果的检测指标。膝关节活动度受限有真性交锁、假性交锁和活动终为受限三种特殊形式。真性交锁指关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能。断裂的交叉韧带残端，破裂的半月板，关节内游离体，异常增生的滑膜，破裂的滑膜皱襞都可以引起关节。假性交锁指关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍，因为在膝关节屈曲30°时关节腔容量最大而痛感最轻，因而换膝总是保持在屈膝30°位，类似交锁。活动终末受限指伸屈中间过程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成，常见于膝关节慢性滑膜炎。

膝关节活动度的记录中立位0°标记。如一正常膝关节过伸10°，屈膝°，则记录为10°-0°-°，如果一膝关节有10°伸膝受阻，屈膝为90°，则记录为0°-10°-90°。

五、内外侧稳定性检查——仰卧位

由于对膝关节稳定结构的进一步认识，人们认识到膝关节侧向稳定性不单单由内外侧副韧带来保证，而是由膝关节内侧复合稳定结构和外侧复合稳定结构来保证。内侧复合结构包括内侧副韧带、鹅足、半膜肌和腘斜韧带，其中鹅足、半膜肌和腘斜韧带组成后内侧角，外侧复合结构包括髂胫束、外侧副韧带、股二头肌建和腘肌腱，其中外侧副韧带、股二头肌建和腘肌腱组成后外侧角。

完全伸膝位内外侧不稳：用腋部夹持患侧足，双手扶小腿，施以外翻及内翻应力，分别检查关节外翻和内翻时的松弛程度。

内外侧复合结构的受损程度或者松弛程度可分为三度。从理论上从关节间隙张开的程度来区分，张开达5mm为一度，10mm为二度，15mm为三度。这需要经过应力位摄片来确定，在临床体检时常难以准确判定。由于膝关节外翻及内翻没增加1°，内侧或外侧关节间隙张开近似1mm，因而在体检时可以通过外翻和内翻角度的增加来断定内侧或者外侧关节间隙的张开程度。当外翻角度增加至5°时可以认为膝关节内侧一度不稳，增加至10°时则定为二度不稳，以此类推。

在完全伸膝位，膝关节内侧的稳定性首先由紧张的后内侧角来保证，其次为侧副韧带，再次为交叉韧带。当完全伸膝位有明显外翻不稳时，常意味着这三组结构同时受损，当仅有内侧副韧带或者交叉韧带损伤时，由于后内侧角的完整性，并表现不出外翻稳定性的变化。同样，在完全伸膝位，膝关节外侧的稳定结构首先由紧张的后外侧角来保证，其次为髂胫束和关节囊韧带，再次为交叉韧带。当完全伸膝位有明显内翻不稳时，也意味着这三组结构同时受损。

屈膝20°内外侧不稳：同上夹持患侧足，以双手扶小腿，屈膝20°，分别施以外翻及内翻应力，检查膝关节内侧和外侧的稳定程度。不稳定程度的分级同完全伸膝位。

屈膝20°时，后内侧角和后外侧角松弛，膝关节内侧的稳定性首先由内侧副韧带来提供，其次为交叉韧带；膝关节外侧的稳定性首先由髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带来提供，其次也是交叉韧带。因此当出现膝关节内侧不稳时首先说明内侧副韧带损伤，随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。当膝关节外侧出现不稳时首先说明髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带损伤，同样随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。

结合完全伸膝位和屈膝20°位膝关节内外侧稳定性检查，可以大致断定那些膝关节稳定结构损伤。比如屈膝20°膝关节内侧不稳而完全伸膝位稳定时说明单纯内侧副韧带损伤，屈膝20°位和完全伸膝位膝关节内侧均不稳时说明整个内侧复合结构损伤；屈膝20°膝关节外侧不稳而完全伸膝位稳定时说明髂胫束、外侧副韧带和外侧关节囊韧带损伤，屈膝20°位和完全伸膝位膝关节外侧均不稳时说明整个外侧复合结构损伤。严重的膝关节内外侧不稳均可能包括交叉韧带损伤。

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