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类风湿关节炎诊断及药物治疗
文章来源：膝滑膜炎 发布时间:2017-11-16 5:48:15 点击数： 次
类风湿关节炎（RA）是一种病因不明的自身免疫性疾病、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失，多见于中年女性。
临床表现：（1）晨僵早晨起床时关节活动不灵活的主观感觉，它是关节炎症的一种非特异表现，其持续时间与炎症的严重程度成正比。
（2）关节受累的表现①多关节受累呈对称性多关节炎（常≥5个关节）。易受累的关节有手、足、腕、踝及颞颌关节等，其他还可有肘、肩、颈椎、髋、膝关节等。②关节畸形手的畸形有梭形肿胀、尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、钮扣花样畸形等。足的畸形有跖骨头向下半脱位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾关节半脱位、弯曲呈锤状趾及足外翻畸形。③其他可有正中神经/胫后神经受压引起的腕管∕跗管综合征，膝关节腔积液挤入关节后侧形成腘窝囊肿，颈椎受累（第2、3颈椎多见）可有颈部疼痛、颈部无力及难以保持其正常位置，寰枢关节半脱位，相应有脊髓受压及椎基底动脉供血不足的表现。
（3）关节外表现①一般表现可有发热、类风湿结节类风湿血管炎（主要累及小动脉的坏死性小动脉炎，可表现为指、趾端坏死、皮肤溃疡、外周神经病变等）及淋巴结肿大。②心脏受累可有心包炎、心包积液、心外膜、心肌及瓣膜的结节、心肌炎、冠状动脉炎、主动脉炎、传导障碍，慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化等表现。③呼吸系统受累可有胸膜炎、胸腔积液、肺动脉炎、间质性肺疾病、结节性肺病等。④肾脏表现主要有原发性肾小球及肾小管间质性肾炎、肾脏淀粉样变和继发于药物治疗的肾损害。⑤神经系统除周围神经受压的症状外，还可诱发神经疾病、脊髓病、外周神经病、继发于血管炎的缺血性神经病、肌肥大及药物引起的神经系统病变。⑥贫血是RA最常见的关节外表现，属于慢性疾病性贫血，常为轻至中度。⑦消化系统可因RA血管炎、并发症或药物治疗所致。⑧眼幼年患者可有葡萄膜炎，成人可有巩膜炎，可能由血管炎所致。还可有干燥性结膜角膜炎、巩膜软化、巩膜软化穿孔、角膜溶解。
（4）费尔蒂综合征1%的RA患者可有脾大、中性粒细胞减少，常有严重的关节病变、高滴度的RF及ANA阳性，属于一种严重型RA。
（5）缓解性血清阴性、对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征，男性多见，常于55岁以后发病，呈急性发病，有对称性腕关节、屈肌腱鞘及手小关节的炎症，手背可有凹陷性水肿。晨僵时间长，但RF阴性，X线多没有骨破坏。有56%的患者为HLA-B7阳性。治疗上对单用NSAIDs药物反应差，而小剂量糖皮质激素疗效显著。常于1年后自发缓解，预后好。
（6）成人Still病（AOSD）以高热、关节炎、皮疹等的急性发作与缓解交替出现的一种少见的RA类型。因临床表现类似于全身起病型幼年类风湿关节炎（Still病）而得名。部分患者经过数次发作转变为典型的RA。
（7）老年发病的RA常65岁起病，性别差异小，多呈急性发病，发展较快（部分以OA为最初表现，几年后出现典型的RA表现）。以手足水肿、腕管和跗管综合征及多肌痛为突出表现，晨僵明显，60%～70%RF阳性，但滴度多较低。X线以骨质疏松为主，很少侵袭性改变。患者常因心血管、感染及肾功能受损等合并症而死亡。选用NSAIDs要慎重，可应用小剂量激素，对慢作用抗风湿药（SAARD）反应较好。
类风湿关节炎治疗的主要目的在于减轻关节炎症反应，抑制病变发展及不可逆骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能，最终达到病情完全缓解或低疾病活动度的目标。
治疗原则包括患者教育、早期治疗、联合用药、个体化治疗方案以及功能锻炼。
1.患者教育
使患者正确认识疾病，树立信心和耐心，能够与医生配合治疗。
2.一般治疗
关节肿痛明显者应强调休息及关节制动，而在关节肿痛缓解后应注意早期开始关节的功能锻炼僵直。此外，理疗、外用药等辅助治疗可快速缓解关节症状。
3.药物治疗
方案应个体化，药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等。
（1）非甾类抗炎药类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期，
有抗炎、止痛、解热作用。服用此类药物需注意复查肾功、血常规等。
治疗RA的主要NSAIDs：
分类
半衰期（h）
最大剂量（mg）
每次剂量（mg）
服药次数（次/d）
丙酸类
布洛芬
1.8
-
3
酮洛芬
3
50
3
萘普生
13
-
2
苯乙酸类
双氯芬酸
2
25-50
3
吲哚乙酸类
4.5
25-50
3
舒林酸
18
2
吡喃羧酸类
依托度酸
7.3
1
-
3
非酸性类
萘丁美酮
24
0
1
昔康类
吡罗昔康
50
20
20
1
氯诺昔康
4
16
8
2
美洛昔康
20
15
7.5-15
1
磺酰苯胺类
尼美舒利
2-5
-
2
昔布类
塞来昔布
11
-
2
依托考昔
22
1
（2）抗风湿药为二线药物或慢作用抗风湿药物。常用的有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹、来氟米特、环孢素，甲氨蝶呤MTX最常用于中重度ＲA患者的早期治疗。每周一次的MTX，ACＲ20可达50%～60%。MTX可延缓关节损害。MTX主要的副作用是肝纤维化、肝硬化及肺间质纤维化。定期检查肝功能，根据肝功能结果调整MTX用量。
药物
起效时间（月）
常用剂量
给药途径
毒性反应
甲氨蝶呤
1-2
7.5-20mg/周
po、im、iv
胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发、骨髓抑制、肝脏毒性、偶有肺间质病变
柳氮磺吡啶
1-2
-mgtid
po
皮疹、胃肠道反应、偶有骨髓抑制。对磺胺过敏者不宜腹泻、瘙痒、转氨酶升高、脱发、皮疹
来氟米特
1-2
10-20mgqd
po
腹泻、瘙痒、转氨酶升高，脱发、皮疹
羟氯喹
2-4
mg，bid
po
偶有皮疹、腹泻。视网膜毒性
金诺芬
4-6
3mg，bid
po
口腔炎、皮疹、腹泻、骨髓抑制。偶有蛋白尿
青霉胺
3-6
-mg
po
皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿
环孢素A
2-4
1-3mg.kg-1.d-1
Po
胃肠道反应、高血压、肝肾功能损害、齿龈增生及多毛等
环磷酰胺
1-2
1-2mg.kg-1.d-1
mg/2-4周
iv
恶心、呕吐、骨髓抑制、肝功损害、脱发、性腺抑制等
（3）糖皮质激素激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。选用激素指针：①伴随类风湿血管炎包括多发性单神经炎、类风湿肺及浆膜炎、虹膜炎等。②过渡治疗在重症类风湿关节炎患者，可用小量激素快速缓解病情，一旦病情控制，应首先减少或缓慢停用激素。③经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者可加用小剂量激素。④局部应用如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。
注意事项：小剂量、短疗程。需同时使用DMARDs，应补充钙和维生素D。
（5）生物制剂目前在类风湿关节炎的治疗上，已经有几种生物制剂被批准上市，并且取得了一定的疗效，尤其在难治性类风湿关节炎的治疗中发挥了重要作用。几种生物制剂在类风湿关节炎中的应用：①英夫利昔单抗也称TNF-α嵌合性单克隆抗体，由JohnsonJohnson公司开发，年首次上市，7年在中国上市，是中国最早上市的TNF单克隆抗体。临床试验已证明对甲氨蝶呤等治疗无效的类风湿关节炎患者用英夫利昔单抗可取得满意疗效。近年来强调早期应用的效果更好。用法静点，3mg/kg，分别于0,2,6周注射一次，以后每8周静注一次，通常使用3～6次为1个疗程。需与MTX联合应用，抑制抗抗体的产生。②Etanercept（依那西普）或人重组TNF受体p75和IgGFc段的融合蛋白，Etanercept及人重组TNF受体p75和IgGFc段的融合蛋白治疗类风湿关节炎和AS疗效肯定，耐受性好。由JohnsonJohnson公司开发，年首次上市，7年在中国上市，是中国最早上市的TNF单克隆抗体。目前国内有恩利及益塞普两种商品剂型。用法：3mg.天-1.次-1第0、2、6周各一次，之后每4-8周1次③adalimumab（阿达木单抗）是针对TNF-的全人源化的单克隆抗体，推荐的治疗剂量为40mg，每2周1次，皮下注射。④Tocilizumab（妥珠单抗），IL-6受体拮抗剂，主要用于中重度RA，对TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。推荐的用法是4～10mg/kg，静脉输注，每4周给药1次。⑤抗CD20单抗Rituximab（利妥昔单抗）治疗类风湿关节炎取得了较满意的疗效。Rituximab也可与环磷酰胺或甲氨蝶呤联合用药。
（6）植物药目前，已有多种用于类风湿关节炎的植物药，如雷公藤、白芍总甙、青藤碱、昆明山海棠等。部分药物对治疗类风湿关节炎具有一定的疗效，但作用机制需进一步研究。
雷公藤对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏缺乏研究。用法用量30-60mg/d分三次饭后服用,不良反应：性腺抑制（主要）、皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高、血肌酐升高;
白芍总苷；对减轻关节肿痛有效。用法用量：mg每天2-3次不良反应：较少，主要有腹痛、腹泻、纳差
4.免疫净化
类风湿关节炎患者血中常有高滴度自身抗体、大量循环免疫复合物，高免疫球蛋白等，因此，除药物治疗外，可选用免疫净化疗法，可快速去除血浆中的免疫复合物和过高的免疫球蛋白、自身抗体等。如免疫活性淋巴细胞过多，还可采用单个核细胞清除疗法，从而改善T，B细胞及巨噬细胞和自然杀伤细胞功能，降低血液黏滞度，以达到改善症状的目的，同时提高药物治疗的疗效。目前常用的免疫净化疗法包括血浆置换、免疫吸附和淋巴细胞/单核细胞去除术。被置换的病理性成分可以是淋巴细胞、粒细胞、免疫球蛋白或血浆等。应用此方法时需配合药物治疗。
5.功能锻炼
必须强调，功能锻炼是类风湿关节炎患者关节功能得以恢复及维持的重要方法。一般说来，在关节肿痛明显的急性期，应适当限制关节活动。但是，一旦肿痛改善，应在不增加患者痛苦的前提下进行功能活动。对无明显关节肿痛，但伴有可逆性关节活动受限者，应鼓励其进行正规的功能锻炼。医院，应在风湿病专科及康复专科医师的指导下进行。
l治疗目标：阻止病情发展，达到缓解ll
基本处置措施：对疾病活动性进行系统的常规的评估、病人的宣教、康复治疗、使用DMARDs、必要的局部或口服小剂量糖皮质激素、最低化疾病对个人的功能影响、对治疗方案强度的评估以及一般的健康支持。
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