从ICF指南看肩周炎的保守治疗

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上一篇文章已经从肩痛的不同种类分析了家庭锻炼的动作和一些注意事项，今天主要就从ICF指南来谈谈肩周炎的治疗准则。ICF指南是美国物理治疗协会骨科分会功能、残疾和健康国际分类相关临床实践指南，是骨科康复诊断与治疗领域的标杆。

什么是肩周炎？

日常生活中所说的“肩周炎”指的是主要指的是肩关节周围囊炎，肩关节囊发生挛缩所造成的活动受限等症状，即为肩关节囊粘连（Shouldrjointadhsion）它包括原发性肩关节粘连与继发性肩关节粘连，定义为多区域性滑膜炎，或是局部血管和滑膜血管生成。如滑囊炎、化脓性关节炎、肩峰撞击症以及肩关节术后造成的粘连等都称肩关节囊粘连。

肩周炎有什么症状？

主要临床症状有疼痛、肩关节活动受限、怕冷、压痛、肌肉痉挛与挛缩等。当发病时会严重降低患者生活质量，大多数患者在晚上甚至无法入眠，就连最基本的梳头穿衣都无法自行完成。

肩周炎的诊断?

如果满足以下条件则适用

a.患者年龄在40-65岁之间

b.患者的病情渐进性发作，疼痛和僵硬程度逐渐加重

c.疼痛和僵硬程度导致睡眠、梳洗、穿衣和参与活动受限

d.盂肱关节多方向被动关节活动度受限，外旋受限最明显，特别是在内收位尤为明显

.肱骨从45°到90°外展时，盂肱关节内外旋的关节活动度减小

f.盂肱关节被动活动到关节活动度的末端可激惹患者的肩部疼痛

g.关节各个方向的滑动/附属运动均受限

如果满足以下条件则不适用：

a.被动关节活动度正常

b影像学检查显示有盂肱关节关节炎

c.当肱外展从45°到90°时，盂肱关节的内外旋被动关节活动度增大，同时肩胛下肌肌筋膜触诊会激惹肩关节疼痛

d.上肢神经张力测试试验产生主诉疼痛，改变神经的紧张的位置可增加或减小肩关节的疼痛触诊相关外周神经的卡压点产生主诉的肩关节疼痛

肩周炎内部到底发生了哪些变化？

在开放性或关节镜肩关节手术以及病理检查中均观察到显著的关节囊韧带纤维化和挛缩。整个肩关节韧带可能纤维化，但主要累及肩袖，尤其是关节囊韧带。肩袖间隙是韧带复合体的前上部分，其作用为前侧的保护带。当上肢在体侧时，肩袖前束限制肩关节外旋，后束限制内旋。肩关节囊粘连患者在喙肱韧带松解后肩关节外旋范围大幅增加。还有人观察到明显的肩峰下瘢痕化，肩胛下间隙减小，肱二头肌肌腱和滑膜鞘发炎以及肌腱挛缩。

为什么肩周炎这么疼？

伴随血管的生成，有证据显示肩关节囊粘连的患者肩关节韧带中有新的神经生成，这可能解释了疼痛反应为何加剧。不管是滑膜的病理性血管生成还是滑膜炎，休息和运动时都会产生显著的疼痛。

肩周炎的不同分期有哪些症状？

（1）I期：通常持续3个月，关节活动近末端时会有锐痛，活动度正常或影响非常小，休息时有疼痛，并影响睡眠。关节镜显示关节滑液有扩散反应，但无关节囊粘连与挛缩。

（2）II期：也被称为“疼痛期”或“渐冻期”，持续3-9个月，表现为由疼痛导致的渐进性的多向活动度下降。关节镜显示有血管生成。

（3）III期：“冰冻期”，持续9-15个月，剧烈疼痛与活动度快速下降为主要特征。

（4）IV期：“解冻期”，疼痛开始缓解，但严重的僵硬仍会持续15-24个月，这期通常会渐进发展至疼痛完全消失，但活动度受限仍然存在。

肩周炎怎么治疗？

肩关节囊粘连有许多种治疗措施。

强证据：89.5%的患者通过接受物理治疗、使用非类固醇抗炎药、关节内皮质类固醇注射、或者以上3种疗法结合运用之后症状解除。

中等证据：最近有高质量的随机临床试验证明主动或被动拉伸与肌力训练等干预措施的短期以及长期疗效。短期患者疼痛明显减轻，活动度能维持正常生活；长期效果能增厚纤维组织重建形成更多的正常胶原蛋白组织，肩关节活动度持续提高和功能改善。

强证据：研究表明，轻柔的治疗手法要比激进的治疗策略更加有效。Dircks和Stvns对77名患有关节囊粘连患者“疏于监督”与激进治疗的两种不同情况进行比较。所有受试者在3个月以上时间内盂肱关节在所有方向上运动有50%的限制。“疏于监督”组患者提供“疾病自然过程”的解释，钟摆运动指导、和无痛范围内主动拉伸技巧。激进治疗组则是在监督下进行运动和达到痛域值的手法治疗。同时鼓励这些患者进行最大范围内HEP。经过24个月的随访跟踪，89%的“疏于监督”的患者Constant分值达到80或大于，相较之下，64%的激进治疗组患者才达到这个水平。

弱证据：治疗性超声波疗法也有一定效果

中等证据：Gulr-Uysal和Kozanoglu46实施了一项前瞻性随机实验，42名肩关节囊粘连患者使用湿热敷和持续性短波透热法与Cyriax官方手法治疗技术比如关节松动术和横向摩擦按摩进行比较。手法治疗比被动加热更加有效，

中等证据：使用短波透热法治疗的患者与其他热疗治疗组相比，关节活动度有显著性的改善，浅表热敷与拉伸组和单纯拉伸组相比没有明显的不同。此外，最大的改善发生在治疗最初的2周内。

总结：可以会使用短波透热法，超声波或者电刺激结合运动和拉伸来减轻肩关节囊粘连患者的疼痛并改善肩关节的活动度。

松动术的力量是与患者的组织易激惹性最相符的，可以为关节松动术是否对肩关节囊粘连的患者有益处提供明确的指示。

康复治疗师可以利用关节松动术进行盂肱关节的松动以减轻疼痛、提高肩关节囊粘连症患者的功能和关节活动度。

临床医生可以用平移疗法对传统治疗没有效果的肩关节肩关节囊粘连症患者进行麻醉下的平移操作。

肩周炎好之后还能和正常人一样吗?

Bindr等进行了一个针对肩关节囊粘连患者的前瞻性研究,他们推断长期的随访（平均44个月）,名患者中有27%的患者活动时仍有轻微疼痛，所有患者的患侧与健侧相比灵活性下降。大部分患者（90%）对于他们的治疗效果是满意的。小于一半（30%）的患者残留肩关节功能障碍,7%的患者最终通过麻醉下的手法治疗和/或关节囊松解进行了治疗。

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