股骨头骨骺滑脱

股骨头骨骺滑脱

撰写：房启航

AUTUMN

你好呀秋天

封面来源于网友：爱美食的小白兔

定

义

股骨骺滑脱是一种疾病，通常发生在肥胖男性身上，严重者会导致骨骺的无血性坏死和萎缩。

解剖特点

青少年股骨头骨骺滑脱（SCFE）发生于肥厚的软骨区，此处因缺乏胶原纤维而骨密度较低；糖蛋白和蛋白多糖异常分布，可能会抑制软骨细胞凋亡。

病因及发病机制

软骨细胞凋亡后，滑脱的阶段开始启动。关于SCFE的病因，目前还不是很清楚，有很多说法，其中，肥胖是与此病相关的物理因素，80%被确诊为SCFE的患儿其身体质量指数大于95，肥胖能够增加骨骺表面的剪切力，导致股骨后倾；生物因素也参与此病的发生，SCFE多发生于青少年时期，此期体内激素水平多发生改变。有文献报道称，甲状腺功能低下、肾上腺功能降低或者接受生长激素治疗的患儿，发病率较高，表明内分泌功能紊乱与该病发生有关；外伤暴力也是SCFE的原因之一。电子显微镜检查显示，在滑脱的骨骺中胶原蛋白和多糖骨架多出现缺陷和异常，在增厚的肥大区内，软骨细胞异常聚集、排列，超微结构显示胶原纤维和胶原带缺陷。

SCFE第一阶段为预滑脱阶段，滑膜水肿和充血使得骨骺板增宽；第二阶段滑脱逐步进展，突如其来的剪切力可能会引起慢性SCFE急性发作，但主要的股骨头骨骺仍在髋臼内，受到圆韧带、关节唇和表面张力的制约。Griffiths研究证实，骨骺位于股骨颈后侧，但髋关节正位X线片给人以内侧位移的错觉。因此，手术中需要旋转股骨并修复骨骺，明确骨骺和螺钉尖端影像的精确位置。

有人认为将发性股骨头骨儒滑脱可能与物理因素和生物变。物理因素主要是肥胖，使般骨后倾增加，对惊板的剪应力据骨佑在干筋端移位的多少划分，移位少于股骨颈宽度的增加。大多数股骨头滑脱患儿存在肥胖。正常体重青少年的平1/3，为轻度滑脱z介于1/3～1/2为中度，大于1/2为重度。其均股骨前倾为10.6°，肥胖青少年平均为o.40°.另外有资料显二，测量蛙式侧位筋－干角（由Southwick提出〉，滑脱的角度示，患病儿童的镜臼C-E角平均为37°，对照组平均33°，可能30°为轻度，30°～50。为中度，＞so·为重度。对股骨头骨伤覆盖越大，通过骸板产生的剪应力越多，越容易3治疗发病。生物化学因素主要指与内分泌有关。股骨头骨笛滑脱是股骨头骨伤滑脱的治疗原则是预防和避免滑脱的继续发青春期疾病，正是多种激素发生改变时期，甲状腺机能低下、展，同时减少缺血性坏死和软骨溶解并发症的发生。对于稳定性腺发育不良、接受生长激素治疗等与发病关系密切。

流行病学

常常发生在超重的青少年中,尤其是男孩

症状

发病通常是隐匿性的,症状与滑移的阶段有关。最初,可能有髋关节僵硬,休息后好转,随之出现跛行,然后是髋关节疼痛,沿大腿前内侧放射到膝盖.许多患者单独出现膝盖疼痛,而真正的髋关节病理直到滑脱更严重时才被发现。

体征

发生腹股沟区疼痛，常向膝部、大腿内侧放射．活动时加重，休息可缓解。

病史

17%的患儿有外伤史。

体格检查

通常有髋关节活动受限，以外展和内旋受限为著，可伴有内收肌瘟擎．膝侧的下肢和臀部有萎缩，Trendelenburg试验多为阳性。

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实验室检查

骨密度等等方面实验室测量以辅助诊断，对于暂时性关节滑膜炎的诊断无特异性，主要用于鉴别诊断

影像学检查

X线示外侧股骨头骨桥和干骺端有透亮区，股骨头半脱位等，提示预后差，X射线和MRI是主要诊疗手段。

同位素骨扫描有助于对与一过性滑膜炎鉴别和判定预后。

MRI可显示股骨头梗塞灶，冠状面显示股骨头和髖臼关节软骨的病变，横断面显示股骨头与髖臼的解剖位置的改变；

关节造影可早期发现股骨头变扁平，与CT结合能发现股骨头骨软骨炎的改变以及了解股骨头与骨臼是否相称。

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诊断要点

本病起病缓慢，多无明显不适。发生腹股沟区疼痛，常向膝部、大腿内侧放射。活动时加重，休息可缓解。17%的患儿有外伤史。主要与骨骺骨折鉴别，滑脱无明显剧烈外伤史，症状逐渐发生、滑脱逐渐加重。

如下图MRI箭头所示，股骨头韧带被牵拉，下肢外旋，骨膜拉长，如为急性滑脱，骨膜自股骨颈被撕裂，裸露的股骨颈随后由纤维组织覆盖，以后骨化。晚期，畸形的股骨头不断得磨损，最后缺血性坏死和退化性改变。

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临床分期分类

根据患儿的病史，体格检查和影像学检查，临床上传统分为急性期(病程＜2～3周，症状明显者)，慢性期(病程＞3周，没有明显外伤，疼痛及跛行，影像学检查发现)，慢性期急性发作(病程＞3周，疼痛及跛行突然加重，通常提示骨骺快速再移位)。根据骨骺稳定性，又分为稳定性滑脱和不稳定性滑脱。若患者能独立行走，不需要扶拐，则滑脱的股骨头骨骺是稳定的;反之则不稳定。影像学检查放射是根据在超声影像下是否存在髋关节积液来判断，如果超声诊断有关节积液同时不伴有骨骺塑形，则病变可能处于急性期，滑脱的股骨头骨骺是不稳定的;如果超声检查下发现有干骺端塑形，同时不伴有积液，则病变不处于急性期，滑脱是稳定的;但此种分类并没有考虑到髋关节的稳定性。对于SCFE的严重程度，通常采用两种方法来进行评价，第一种方法是测量骨骺在干骺端的移位范围，以股骨颈的宽度为基准，当两者之间的相互移位小于1/3股骨颈宽度时为轻度，1/3至1/2时为中度，而超过股骨颈宽度的1/2时为重度。第二种方法是在髋关节外展位片上测量骺下角。小于30°的为轻度(Ⅰ度)，30°至50°为中度(Ⅱ度)，大于50°的为重度(Ⅲ度)。临床上多采用此种方法分类，其中轻度或中度愈后较好，重度愈后较差，髋关节功能恢复不满意。

治疗原则

本病的治疗方法很多，由于缺乏统一的分类和疗效评价标准，难以断定哪种治疗方法为最好。事实上，没有一种疗法可以保证有良好的预后，还有人认为60%患者不需要治疗，也有学者认为X线的各种分类是决定是否治疗的基本标准。股骨头畸形和年份是与本病预后有关的两个主要因素，5岁以内的患儿一般不需要治疗；有畸形、年龄＜8岁的患儿，需要治疗；年龄＞8岁的患儿，特别是女孩，即使没有畸形也应该治疗。另外，发现患儿有关节疼痛和活动受限，有X线危险征象，也应该进行治疗。如果患儿进入恢复和愈合期，而且畸形轻，则不需要治疗。对Legg-Calv症，Perthes综合征进行治疗的基本要求是“包容”，即预防股骨头畸形将股骨头深入骨臼内。使股骨头在骨臼内受压均匀并塑形。

治疗要点:

基础治疗

有人用支具、石膏等治疗，也有人仅应用保持患肢活动范围的方法，包括伸展练习、夜间外展支架、牵引等。单纯卧床休息对治疗似乎帮助不大。

药物治疗

服用止痛药

手术治疗

多源于发育性骨关节脱位的手术方法，如股骨上端内翻截骨、Salter和Chiatri骨盆截骨及结合手术等。

对于SCFE：①患肢牵引至复位后石膏制动。②单或多生长板对生长激素反应敏感，表现骺板生理活动增加，纵向生针或螺丝钉原位固定。③移骨或异体骨移植，开放骨伤固定长加速。④经营后板矫正性截骨，并多针内固定。⑤以股骨颈为底部宽度并增加筋板强度，减少强度，这似乎可解释男性补偿性截骨，多针固定。⑥粗隆间截骨内固定。

术后康复

适当的理疗和康复性训练。

一、关于本