培恩青年医生第天第五章

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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。

——萨迪

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第五章腰骶部疼痛疾病

第九节骶髂关节炎

骶髂关节炎分为原发性骶髂关节炎和继发性骶髂关节炎。原发性骶髂关节炎是骶髂关节的无菌性炎症、各种脊柱关节病或未分化脊柱关节病的早期病症。疼痛是主要症状，慢性起病，以夜间或晨起较重，活动后多可减轻。继发性骶髂关节炎常继发于强直性脊柱炎、股骨头病变、医源性损伤、髋关节受损、内分泌失调和代谢功能障碍、髋关节结核等。

疼痛是骶髂关节炎的主要症状。表现为腰骶部疼痛及僵硬，严重时可放射至臀髋部、腹股沟甚至大腿内侧。特点为隐匿发作、持续性钝痛，夜间休息时明显，影响睡眠。体位改变时加重，翻身困难，需双手从双侧髂部固定协助翻转。活动后可缓解。随着病情进展，可出现关节不稳定、负重时疼痛加重，发生功能障碍等。

骶髂关节区叩击痛、压痛明显。屈髋屈膝分腿加压试验可引发腰骶痛，“4”字征试验阳性。

1．影像学检查在X线片上可有骶髂关节致密性改变，CT对骶髂关节早期骨质病变更为敏感。活动性骶髂关节炎MRI可见骨髓水肿/骨炎、滑膜炎、附着点炎、滑囊炎等特征性表现。

2．实验室检查血沉、CRP可有升高表现。自身免疫全套、HLA-B27、RF、布鲁氏杆菌抗体等实验室检查，有助于进一步明确病因。

主要依据以下几个要点：①腰骶部疼痛及僵硬；②骶髂关节区叩痛、压痛；③骶髂关节MRI示炎症性改变。本病诊断多无困难，在诊断骶髂节炎的基础上，更应积极去寻找原发和继发因素。

骶髂关节炎应与以下疾病相鉴别：

1．腰椎间盘突出症表现为腰痛伴有明显的神经根性症状，及腰椎旁软组织明显压痛、叩击痛，CT、MRI等影像学检查有助于进一步鉴别。

2．纤维肌痛症是一种非关节性风湿病，表现为慢性广泛的肌肉和关节疼痛，伴有疲劳、抑郁、焦虑、睡眠障碍和多发性压痛点，多见于35～55岁的女性，与该病鉴别特点在于无明显影像学改变及全身征象较多。

3．风湿性多肌痛是一种病因不明，持续性颈肩胛带或骨盆带肌疼痛、僵硬感为特征的临床综合征，常伴血沉明显增快（40mm/h），CRP升高，影像检查有助于进一步鉴别诊断。

治疗骶髂关节的目的是缓解疼痛、增强免疫力、减少或者延缓复发。

1．口服、外用非甾体抗炎药等消炎镇痛药缓解疼痛。

2．施行针灸、热疗、牵引和体外冲击波等多种治疗方法。

3．局部消炎镇痛液注射疗法骶髂关节腔内可注入消炎镇痛液（含有地塞米松棕榈酸脂、复方倍他米松、曲安奈德等糖皮质激素）、臭氧治疗。

4．介入治疗对于症状较重，反复发作，保守治疗症状缓解不明显者，可采用骶髂关节的射频热凝治疗。

5．银质针疗法根据宜蛰人软组织外科学理论，压痛点检查（腰部、骶髂关节区、大腿根部内收肌群、髋臀部等）后，行密集型银质针针刺导热治疗。

6．手术治疗对于个别严重的病例可考虑外科行骶髂关节融合术，手术治疗较保守治疗更直接、更显著地缓解疼痛，但对功能的破坏也较大，应在权衡利弊后实施。

部分患者经药物镇痛、骶髂关节射频热凝、关节腔内臭氧或消炎镇痛液注射、密集型银质针针刺等方法治疗后，疼痛可获得缓解。但对于腰骶僵硬、骶髂关节破坏融合者，远期疗效常不理想。

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