指南共识影像学技术在脊柱关节炎中应用

中国医师协会风湿免疫科医师分会影像学组和国内同领域专家在参考国外同类指南、共识和相关领域发表研究结果的基础上，结合国内临床诊治经验和证据制定的影像学技术在SpA中应用的首个中国专家共识。

脊柱关节炎（SpA）是血清学阴性、具有相似临床表现的一组疾病，包含AS、PsA、反应性关节炎、炎症性肠病关节炎等，另有少数患者具备SpA的特征，但不满足上面任一疾病的分类标准，被称为未分化型SpA。脊柱关节炎国际评价小组（ASAS）根据其临床表现和主要受累部位，将其划分为中轴型和外周型两大类。

影像技术是对SpA患者进行诊断、分型和病情监测的重要工具。中国医师协会风湿免疫科医师分会影像学组于年9月成立核心工作组，由61名风湿科专家和2名影像科专家组成，制定了本共识，旨在提高临床医生对影像学技术的原理、在SpA中生理及病理表现的认识，同时规范其影像学技术在SpA中的合理使用。本指南最终形成了4项首要原则和16项推荐意见。

首要原则

①影像学技术是中轴和外周型SpA诊疗过程中不可或缺的辅助手段，可用于辅助诊断和鉴别诊断、监测疾病活动度和结构性病变进展、评价药物疗效、指导治疗和判断预后。

②临床医生在制定治疗决策时除了考虑患者的临床表现和实验室指标，还应该包括影像学表现。

③应根据患者受累骨关节的部位、病程、禁忌证和检查的可行性等情况，选择恰当的检查手段；在影像学检查过程中，要规范操作流程和方法。

④应根据患者的病情、禁忌证和检查的便捷性、经济性决定重复检查的周期。

中轴型脊柱关节炎（ax-SpA）

ax-SpA以骶髂关节及脊柱炎症、骨质破坏及新骨形成为特征，后期可出现脊柱和（或）髋关节的强直。

推荐1：骶髂关节X线应该作为筛查ax-SpA的首选影像检查。

推荐2：对于放射学阴性的疑诊患者，推荐骶髂关节MRI作为辅助确诊技术。

推荐3：有条件推荐应用骶髂关节低剂量CT。作为ax-SpA的筛查手段，不推荐椎体MRI用于确诊ax-SpA。

推荐4：超声检查不宜用作ax-SpA的诊断技术。

ax-SpA的主要X线表现包括骶髂关节炎和脊柱强直，其结构性病变通常自下向上发展，故骶髂关节炎X线可以作为筛选ax-SpA的手段。X线可以观察到关节面不规整、间隙变窄、假性增宽、关节融合等改变，其中假性增宽是由于局部出现巨大骨侵蚀所造成的假象，病变可分为5级。而脊柱受累的X线改变主要包括：椎体方形变、韧带骨赘形成、椎体强直，晚期X线呈竹节样变。

X线片筛选SpA的敏感性较低，但是对AS的诊断非常重要。当X线双侧达到2级或单侧达到3级改变则可以支持AS的诊断。根据患者是否满足以上X线的定义，将ax-SpA划分为放射学阳性（即AS）或放射学阴性SpA（nr-ax-SpA）。X线检查需要充分准备肠道，避免肠内容物干扰结果判读。投照角度方面，可选择前后位或Ferguson位。

对于早期或nr-ax-SpA患者，应选择MRI作为筛查手段。ASAS定义的典型ax-SpA骶髂关节炎MRI信号特点为：在T2压脂或短T1反转恢复序列（STIR）相呈高信号，如增强扫描可见到强化，病变边缘病变清晰，位于软骨下诊断时通常需要在2个层面观察到水肿当病变典型时可通过单一层面判定；不能单纯根据滑膜炎、滑囊炎或附着点炎诊断活动性骶髂关节炎。脊柱受累很少在无骶髂关节炎的SpA患者中发生，所以，当骶髂关节MRI未检测到骶髂关节炎，且没有腰背痛症状时，不推荐进行脊柱MRI扫描筛查有无ax-SpA。

关节CT能够发现X线片无法显示的骶髂关节病变，在骨侵蚀、关节面硬化和关节间隙狭窄方面均优于X线，但常规CT无法检测骨髓水肿。与CT相比，MRI除了可以评估骨髓病变，对检测结构性病变也有较高的敏感性和特异性，因此，当X线片筛查阴性时，应选择MRI，而非CT扫描作为ax-SpA的筛查于段。

推荐5：MRI技术是发现ax-SpA活动性病变的主要影像技术。

推荐6：评估ax-SpA的慢性结构性病变可以通过对骶髂关节/脊柱进行X线、MRI扫查，通常不需要CT技术。

ax-SpA中轴病变包括早期的炎症改变以及疾病后期的结构病变。炎症性病变主要位于骨质中，无法通过X线片及传统CT技术显示，只能通过MRI进行观察。当存在炎性病变时，对应部位的T2压脂技术（T2压脂相或SITR扫描）或T1压脂增强相均可观察到骨髓水肿改变，一般无需增强扫描。

结构性改变可通过多种影像技术进行观察。传统放射学技术最为常用，X线可以在骶髂关节、脊柱等部位观察到典型的巨大骨赘、骨质破坏及新骨形成/骨性强直。与X线片相比，CT除了能够从三维角度更清晰地观察上述病变，还可以发现X线无法显示的早期病变。为减少电离辐射，在条件允许的前提下，应优先选用X线或MRI作为评估结构病变的影像于段；强烈反对重复应用CT检查来评估SpA病情进展。

关于慢性结构性病变，有多个影像评分方法，例如改良的Stoke强直性脊柱炎脊柱评分（mSASSS），通过对颈椎和腰椎X线的改变进行评分，具有较高的应用价值。

推荐7：提示预后不良的影像学表现包括：X线发现椎体出现韧带骨赘、重复MRI扫描观察到原先骨髓水肿部位被脂肪信号取代。

推荐8：当MRI检测到活动性病变时，可能需要更为积极的干预治疗；MRI检测到明显脂肪化改变以及骨芽形成时，可能也需要积极进行干预，以防止发生更进一步的结构进展。

推荐9：目前尚无高水平研究能够对重复影像检查的间隔给出指导，建议ax-SpA患者X线检查频度不应高于每2年1次。在临床稳定的情况下，不要求定期重复MRI检查。

X线片下存在椎旁韧带骨赘是提示ax-SpA进展的明确预后不良因素，基线mSASSS评分对2年后的放射学进展有预测价值。MRI在不出现椎体角炎症、脂肪化病变的个体，韧带骨赘/新骨形成的风险显著降低。

在ax-SpA的疾病发展过程中，活动性炎症进展性结构改变都预示不良结局，但目前尚无基于MRI而制订的ax-SpA治疗建议。

MRI下的脂肪化/基线存在韧带骨赘也是提示ax-SpA发生结构进展的因素。重复影像学检查可以动态评价疾病进展，对预后有一定预测价值，但是对改善预后帮助有限，因此并不需要在治疗期间定期重复影像检查，如果需要评估结构改变，重复X线片的频率不宜超过每2年1次。

推荐10：骨质疏松是ax-SpA的常见合并症，当患者出现腰椎受累时，应避免选择腰椎正位双能X线吸收测定法（DXA）作为骨密度评判标准，如此类患者无髋关节受累，推荐对髋关节进行DXA评价骨质疏松。当同时出现腰椎及髓关节受累时，应选择定量CT作为骨质疏松评估方法。

推荐11：X线、CT、MRI均可以进行椎体骨折评估，其中X线片最为便捷，CT敏感性高于X线，MRI在评估骨折的同时，还可以反映是否存在脊髓损伤。

骨质疏松和椎体骨折是SpA的常见并发症，SpA发生骨质疏松的比率可高达11.7%～34.4%，而椎体骨折发生率高达11%～24.6%，骨质疏松常常在疾病早期就可以出现，不少椎体骨折缺少典型临床表现。对SpA患者进行骨质疏松和椎体骨折的筛查十分必要。对于出现椎体韧带骨赘的患者，常规DXA不能客观反映骨量，有研究认为髋部/腰椎侧位DXA或qCT评估估量更为准确。

外周型SpA

外周型SpA主要累及中轴关节以外的外周关节及其附属结构，部分还可与中轴病变同时存在。此类患者多见于PsA、肠病型关节炎中，临床表现为不对称的寡关节炎（尤其是下肢）、指/趾炎和附着点炎，其特征性的病理表现是附着点炎，长病程的患者可出现骨侵蚀、附着点钙化和骨赘等结构损害。

推荐12：怀疑外周型SpA诊断时，应用超声或MRI识别附着点炎有助于辅助诊断。超声或MRI还可识别其他炎性病变，有助于外周型SpA的鉴别诊断。

超声检查便捷、无辐射、花费低，如果病变范围较广，推荐超声做为首选检查，应选择灰阶和能量多普勒（PD）联合的模式。鉴于MRI检查的可行性和偏高的费用，推荐MRI用于单部位的检查，尤其是超声不易探及的解剖部位。

MRI影像中外周附着点炎的典型表现为附着点的炎性改变和附着点部位的骨水肿，表现为长T1和长T2信号（脂肪饱和或STIR序列）。附着点邻近的皮下软组织、软骨、软骨下骨也常常受累。常规MRI每次检查只能扫描单个部位，但可探查的病变更全面，且可重复性优于超声。全身MRI一次可发现多部位的病变，但分辨率逊于常规MRI，性价比低，一般不用于临床实践中。

推荐13：超声以及MRI可监测外周型SpA的疾病活动度。

推荐14：推荐X线用于评价外周型SpA的结构性损害。MRI和（或）US可提供额外的信息。

慢性/非活动性的附着点部位可出现如骨侵蚀、钙化、骨赘等结构性损害。X线和CT不能识别炎性病变，但对结构性病变如骨侵蚀、骨赘的探查比较特异。

推荐15：影像学技术有助于不同临床表型的SpA的针对性治疗。

推荐16：影像检查的周期由临床医生根据患者的病情、可行性和具体的影像学方法，结合经济性决定。

影像检查的周期应个体化决定，疾病活动度高的患者应加强监测的频率。外周型SpA患者优选超声监测炎性病变，ax-SpA患者选择MRI监测炎性病变，优选X线或CT监测中轴结构性病变。除患者的病情以外，还需考量各中心的实际情况以及经济效益比来确定具体的影像学检查手段和周期。

本共识中还有一些在目前阶段尚不能明确回答的问题，期待未来能在多中心、多学科合作的基础上，开展循证医学和真实世界的研究。未来的研究方向如下：①制定MRI评价附着点炎病变的评分系统并进行验证；②研究诊断ax-SpA和外周型SpA的最佳检查部位或其组合；③研究监测ax-SpA和外周型SpA疾病活动度的最优检查部位或其组合，以及不同影像学技术的检查间隔；④评价不同影像学表现对疗效和预后的预测价值；⑤如何在国内推动影像学技术在SpA领域诊疗过程中的规范应用。

来源：医学参考报风湿免疫频道

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