实用干货丨骨关节炎和超声

文章来源：膝滑膜炎发布时间:2021-6-27 14:06:05 点击数：次

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骨关节炎（OA）是最常见的关节疾病，可导致慢性肌骨疼痛和运动障碍。高分辨力超声可动态多平面成像，可显示骨表面、半月板和软骨的形态变化，并可进行半定量和/或定量评估，已逐渐成为检测膝关节骨性关节炎形态变化的一线影像学方法。日本的Tadashi等人在年3月发表的LaRadiolMed杂志上撰文，阐述了超声评估OA的实用性和特异性表现（PMID）。

OA超声表现

滑膜炎

作为一种关节软骨退化性疾病，OA也可伴有滑膜炎症。风湿病学超声工作组将「滑膜肥大」定义为关节内呈异常低回声组织（图1a），不移动，可压缩性差，其内或可经彩色或能量多普勒显示血流信号，并可据此判断滑膜炎症的程度（图1b）。若类风湿性关节炎的滑膜内表现有血流信号增多，则表明新生血管形成和炎症浸润加重。

图1滑膜肥大。图a为掌指关节滑膜肥厚（箭头），图b示滑膜组织内能量多普勒信号（箭头）增多，提示存在滑膜炎症

滑膜积液

「滑膜积液」定义为关节内异常低回声或无回声，可移动且可压缩，内无血流信号（图2a）。关节积液显示为无回声或不均匀低回声取决于滑液成分和关节内有无碎屑、蛋白质或钙化物质（图2b）。积液量可能与关节炎性活动性有关，一旦发现，可在超声引导下抽吸。

图2滑膜积液。图a示滑液表现为膝关节内的异常无回声区（星号），图b示焦磷酸钙沉积病患者膝关节滑液可见多个钙化

软骨损害

超声评估关节软骨有局限性。正常的透明软骨超声图像表现为沿骨皮质走行的均匀无回声（图3a）。软骨发生病变时，超声表现为软骨表面不规则，正常的无回声结构消失，以及软骨层局部和不对称性变薄甚至完全消失（图3b）。

图3软骨。图a示正常透明软骨，表现为均匀无回声层；图b为透明软骨受损时表现

骨质增生（骨赘）

骨赘是指关节边缘正常骨轮廓末端的骨性突起。超声上，骨赘后方通常有声影（图4）。骨赘的大小和数量与关节损伤的严重程度及OA的持续时间有关。超声检测骨赘比传统X线更敏感。

图4膝关节股骨远端内侧髁（f）和胫骨近端（t）均可见骨赘回声

骨侵蚀

骨侵蚀是指关节内的骨表面不连续（图5）。OA的典型表现是关节软骨破坏、成骨增多和周围骨赘。侵蚀性骨性关节炎具有更多的炎性征象，如滑膜肥厚、多普勒血流信号增多和渗出。

图5示掌骨的骨侵蚀（星号），骨表面不连续

膝部骨关节炎

OA最常累及膝关节，关节软骨和半月板退化、骨赘形成、骨侵蚀、渗出和滑膜炎症等是膝关节骨性关节炎的特征。

滑膜炎

膝关节OA的滑膜增生通常程度较低，可表现或不表现滑膜积液和血流信号增多。

软骨

软骨厚度是诊断和监测OA的重要参数。超声上，正常关节软骨厚约1.5～2mm，而膝关节OA的胫软骨和股软骨厚度减少。

半月板

超声诊断半月板撕裂的敏感性和特异性与MRI相近，可达88%和85%。超声上，内侧和外侧半月板显示为股骨和胫骨之间的三角形高回声结构（图6）。

图6膝关节半月板。图a示正常位置的内侧半月板；图b示内侧半月板膨出合并小骨赘。f：股骨内侧髁，t：胫骨近端，m：内侧半月板

骨赘

超声观察膝关节OA的骨赘比X线更敏感，且观察者间的一致性好，可用于早期发现微小骨赘。

Baker囊肿

Baker囊肿表现为膝关节后方充满液体的肿块（图7），为膝关节OA的炎症征象。有研究显示，超声发现Baker囊肿的患者，其膝关节OA疾病进展加快。超声引导下囊液抽吸和皮质类固醇注射，可使囊肿体积缩小，改善膝关节Baker囊肿的临床症状。

图7示腘窝Baker囊肿，其囊壁内血流信号增多

鉴别诊断

膝关节OA的常见鉴别诊断包括累及膝关节的痛风性关节炎和焦磷酸钙盐沉积症（CPPD）。

痛风性关节炎患者的膝关节表面可出现高回声的尿酸盐晶体，其透明软骨表面显示「双轨征」（图8）。CPPD则为关节内和/或关节周围的焦磷酸钙盐晶体沉积，表现为纤维软骨和透明软骨内的高回声钙化灶（图9a）。CPPD还可累及半月板（图9b），表现为半月板内部高回声区。超声可精确检测半月板中的钙化（图9c）。

图8痛风性膝关节炎。图a示跖骨头部的双轨征（箭头）；图b示轻度炎性表现

图9焦磷酸钙沉积症。图a示内侧半月板内钙化（箭头）；图b示股骨透明软骨内钙化（箭头）；图c示对应的X线检查

手部骨关节炎

手部OA也很常见，可导致疼痛甚至畸变，常发生于第1腕掌关节和第2～5远端指间关节。

软骨

指关节软骨的超声评估应在最大屈曲状态进行（图3a），使用高频探头可清楚显示软骨的细节变化。有研究制定了一套半定量评分系统，有助于详细观察和监测病情变化。

0=正常软骨（软骨呈无回声结构，边缘骨正常）；

1=软骨无回声结构缺失和/或软骨层局部变薄或不规则和/或至少一个软骨边缘锐度缺失；

2=软骨无回声结构缺失和/或软骨层局部变薄且不规则和/或至少一个软骨边缘锐度缺失；

3=软骨层局部或完全缺失。

骨赘

骨赘也是手部OA的典型表现（图10a）。超声可发现其他影像学可能漏诊的微小骨赘。

滑膜炎

伴有手指关节疼痛的OA，其滑膜炎发病率高（图10）。

图10手部OA。图a示第1腕掌关节的骨赘和滑膜增生；图b示增生滑膜组织内的丰富血流信号

鉴别诊断

银屑病性关节炎（PSA）常影响远端指间关节，其特征之一是关节骨膜增生和止点炎。PSA和OA的滑膜增厚程度和骨赘的数量大小相似，但OA的骨赘几乎与关节垂直（图11a），而PSA止点炎的增殖性改变通常平行于肌腱、囊膜和韧带（图11b）。

图11手部OA和银屑病性关节炎。图a示OA的骨赘几乎垂直于关节（箭头）；图b示PSA的骨膜增生（箭头），伴有关节骨侵蚀

超声引导下关节内注射

关节内注射皮质激素或透明质酸药物可用于短期缓解慢性膝部疼痛。超声引导下关节注射，尤其是小关节腔注射，比单纯解剖学定位更为精确。

图12超声引导下掌指关节注射

结论

相比其他影像学，超声更适合于识别OA患者的骨赘和软骨病变，还可提供附属软组织病变的诊断信息（如滑膜炎、半月板损伤和Baker囊肿），超声作为放射的补充，性价比更高。