如何进行关节炎的鉴别诊断二

(四)明确受累关节的部位

1．中轴关节：

累及脊柱和骶髂关节的风湿病主要是脊柱关节炎和骨关节炎等。(1)强直性脊柱炎：主要是下腰部、后背和颈部疼痛，表现为脊柱活动(特别是弯腰)受限，骶髂关节损害是强直性脊柱炎的早期表现，也是诊断与鉴别诊断的关键。(2)骨关节炎累及脊柱：放射学常显示骨质增生或椎间盘变性，除局部症状外，常刺激神经引起坐骨神经痛、肩或手部放射性疼痛、头痛等。

2．上肢关节：

(1)类风湿关节炎常累及近端指间关节、掌指关节和腕关节，早期通常不累及远端指间关节。(2)骨关节炎主要累及远端指间关节(Heberden结节)、近端指间关节(Bouchard结节)或第一腕掌关节，极少累及掌指关节和整个腕关节。(3)银屑病关节炎常累及远端指间关节。

3．下肢关节：

(1)髋关节：

最常引起髋关节病变的是强直性脊柱炎，部分骨关节炎和类风湿关节炎后期也可累及髋关节。髋关节是骨关节结核的好发部位，但目前临床上已不多见。此外，长期糖皮质激素治疗可引起股骨头坏死。

(2)膝关节：

几乎所有的关节疾病均可累及膝关节。老年的膝关节疼痛，最常见于骨关节炎；青少年膝关节疼痛，需注意强直性脊柱炎。

(3)踝关节和足跟：

各种风湿病均可累及踝关节。而足跟的骨刺样疼痛在中老年考虑骨质增生，在青少年考虑强直性脊柱炎。

(4)跖趾关节：

第一跖趾关节红肿热痛多见于痛风。而女性的第一跖趾关节疼痛还需考虑骨关节炎。此外，类风湿关节炎、Reiter综合征、银屑病关节炎等也常引起足趾小关节损害。

(五)伴随症状不能忽视

关节炎患者是否伴有其他部位症状对甄别何种疾病非常重要。如伴有足跟痛或虹膜炎者首先考虑脊柱关节炎；如合并银屑病者则需考虑银屑病关节炎的可能；伴有发热、蝶形红斑、脱发、口眼干燥或雷诺现象等时常常为弥漫性结缔组织病。

此外，发病诱因方面，如病前饮酒或大量进食海鲜等高嘌呤饮食可能为痛风关节炎，病前2周左右有感染病史的下肢大关节炎可能为反应性关节炎。

(六)体检在关节炎鉴别诊断中的意义

细致的体检往往为确定诊断提供重要的线索。多个小关节梭形肿胀常见于类风湿关节炎，而手关节腊肠样肿胀或伴发皮肤银屑病样皮疹提示银屑病性关节炎。

触诊时在远端指间关节触摸到的骨性结节(Heberden结节)、在近端指间关节触摸到的骨性结节(Bouchard结节)则提示为骨关节炎；双肘关节伸侧皮下结节可能为类风湿结节；出现在趾关节或指间关节周围或耳廓的结晶样结节提示为痛风性关节炎；面部蝶形红斑或盘状红斑则是系统性红斑狼疮的典型皮疹，口腔干燥、腮腺肿大或猖獗龋齿提示干燥综合征。

检查关节是否存在畸形也非常重要，因为一些特征性的畸形对明确诊断非常重要，如天鹅颈样畸形和纽扣花样畸形多见于类风湿关节炎。

(七)实验室检查在关节炎鉴别诊断中的意义

血清学检查对确诊至关重要。首先进行血、尿常规和炎性指标(如ESR和C反应蛋白)的检查，贫血、白细胞或血小板减少提示患者存在系统性疾病，如弥漫性结缔组织病，尿蛋白阳性应警惕系统性红斑狼疮的可能。

炎性关节病患者血中炎性指标常升高，而代谢性骨关节病、骨质增生等炎性指标正常。疾病特异性抗体或基因的检查对确诊有重要意义，如类风湿因子、抗核周因子、抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸多肽抗体阳性提示类风湿关节炎；抗核抗体阳性提示弥漫性结缔组织病；HLA–B27阳性则应考虑存在脊柱关节炎的可能。

(八)影像学检查在关节炎鉴别诊断中的意义

关节痛的患者影像学的检查必不可少。骨关节炎的X线特征性表现为骨质增生，无骨侵蚀或骨质疏松；类风湿关节炎的X线特征性表现为关节侵蚀性改变合并骨质疏松、关节间隙狭窄或关节半脱位；强直性脊柱炎骶髂关节可表现为破坏或融合；而银屑病关节炎的典型X线表现为笔帽样改变。当然，早期无骨关节侵蚀性改变可行MRI，以了解是否存在滑膜炎或肌腱端炎。

来源：张海艇张文中华内科杂志年第6期