2例膝关节多发韧带损伤的关节镜下一期修

　所谓成功，无非就是解答题高手作对了选择题。关节镜下交叉修复的手术适应证

1、交叉韧带止点一端的团组织剥离或有斯托骨折的影像学证据

2、损伤后10-21日天

3、关节囊完整以维持关节液

手术技术要点

1、首先评估组织的长度和质量。

2、辅助入路对缝合的管理非常有用，并能为缝线、锚钉和（或）引导鞘插入获得理想的角度。

3、现代化的关节镜设备非常有用，比如缝合设备、套管以及各种各样的有结无结锚钉。

4、在穿过几个缝线臂的咬合后检查缝线在韧带咬合的长度，以最大限度缝合和尽量减少组织损伤。

5、通过“停放”在辅助入路或切口，保护缝线臂避免掉落以及再通过缝合口。

6、在确定韧带长度和拉近修复时确保膝关节已复位。

案例1:PCL股骨止点撕脱伤的修复

一位17岁男性患者从蹦床上摔下来之后造成膝关节闭合性脱位,不伴有神经和血管损伤。该患者在外院已经复位膝关节,并转入我院行进一步治疗。

图14.11病例1的脂肪饱和质子密度和加权像矢状位MRI片示PCL撕脱。白色箭头指向与胫骨相连的PCL残端。

MRI检査提示PCL股骨侧有一软组织撕脱伤(图14.11),伴ACL实质中部断裂。初始治疗方案是在受伤2周后行ACL和PCL重建,但在术前麻醉下检査发现膝关节屈曲90°,而且诊断性关节镜检査显示关节内有大量的出血性滑膜炎(图14.12)。

图14.12课件病例1的膝关节内有显著的出血性滑膜炎

由于担心术后可能出现关节纤维粘连,手术方案调整为关节镜下PCL双束修复(图14.13、14.14、14.15和14.16)。

图14.13关节镜下可见病例1的PCL残端位于内测股骨髁的足印区

图14.14关节镜下见股骨内侧髁和PCL足印区。可见三个钻头（最终是四个）会被用于PCL的双束修复。由于不是空心钻头，我们会移除并防止脊髓针以协助镍钛合金线的通过。

图14.15PCL上每束有两根缝线，使每束上有四根线端，总共有八根。

图14.16固定前进行双束修复。将缝线于钻孔处拉出，但是并没有拉紧或者打结固定。

对该患者使用铰链式膝关节支具固定膝部于伸直位,2周后可调整活动度为0°~90°。术后立即开始行股四头肌等长收缩训练。患者经过物理治疗后恢复迅速。由于患者的膝关节能够实现良好的稳定性和功能恢复,初始的ACL后期重建计划最终被推迟。5年后的随访结果为双膝活动度正常对称,后抽屉试验阴性,Lachman试验1A级。Lysholm膝关节评分为95分,改良Cincinnati膝关节评分为96分。患者可完全不受限制地重返休闲体育竞赛。MRI检査确认PCL已解剖愈合于股骨止点。

案例2:ACL胫骨止点修复

一位15岁的自行车骑手受到一辆摩托车撞击后造成创伤性脑损伤、闭合性锁骨骨折(已行非手术治疗)及闭合性膝关节内侧脱位(未累及血管和神经)。复位后检査显示膝关节对前后应力以及伸直位时外翻应力均表现明显松弛。MRI检査提示PCL实质中部损伤、ACL胫骨止点撕脱(图14.17和14.18)、内側副韧带胫骨止点撕脱以及内外側半月板根部撕脱。由于存在创伤性脑损伤,推迟到受伤后3周进行膝部手术。

图14.17病例2的脂肪饱和质子密度加权像冠状位MRI片从胫骨上撕脱。白色箭头显示了肌腱在胫骨止点处不连续。

图14.18脂肪饱和质子密度加权像冠状位MRI也显示了ACL从胫骨上撕脱。白色箭头显示了韧带相对完整的部分。

术前计划进行关节镜下ACL修复与PCL重建,必要时行半月板根部及内侧副韧带修复。初始关节镜下ACL的评估显示从胫骨止点分离的部分带有极好的组织质量和长度(图14.19)。将两根带锁缝线穿过ACL实质中部并分别固定于不同的穿剌切口,以在处理其他结构时起到保护作用(图14.20和14.21),随后进行全内PCL异体移植重建(Arthrex,Naples,FL),对半月板根部以及内侧副韧带均使用缝合锚钉进行修复。之后将两根缝线分别穿过经ACL原始止点的钴孔(图14.22),并在远端使用韧带纽扣固定于骨桥上。将PCL、内侧副韧带和半月板根部拉紧后,再拉紧ACL(图14.23)。

图14.19关节镜下显示病例2的ACL胫骨撕脱，展示有足够的组织质量和长度。对止点处进行探查后，显示软组织撕脱确实存在。

图14.20用可重装的缝线通过器使聚酯缝线通过ACL的残端。

图14.21完整的Bunnell式缝合，显示在ACL残端两束线的四个残端。

图14.22放置ACL胫骨钻导向至ACL胫骨足印处。将镍钛合金线通过钻孔进入关节，引出两根线端至关节处。

图14.23将线端栓至韧带纽扣，可见ACL完全修复。用探钩评估恰当的固定和张力。

对该患者用铰链式膝关节支具固定膝部,并嘱其进行非承重运动以避免影响到半月板根部的修复。术后立即开始行股四头肌等长收缩训练。术后2周开始进行被动活动度训练。术后6周该患者的承重状态、主动活动度、闭链强化锻炼以及抵抗运动都得到了明显改善。术后将近3年,患膝活动度与健侧对比正常对称,后抽屉试验与Lachman试验均为阴性。Lysholm膝关节评分为95分,改良Cincinnati膝关节评分为92分。患者可完全不受限制地重返休闲体育竞赛。MRI检査确认ACL已解剖愈合于胫骨止点。

结论

膝关节多发韧带损伤给骨科医师带来了很大挑战。在有限的文献报道中,由于患者的异质性,导致缺乏决定性的指南来指导医师如何最佳管理膝关节多发韧带损伤患者。由于大多数交又韧带在实质中部断裂,异体移植物重建仍是此类损伤的治疗选择。然而,随着诊断影像学和关节镜技术的进步,可以发现更多的软组织撕裂伤,并能成功地进行初期关节镜下修复。进行初期关节镜下修复可以避免开放入路相关并发症、供体部位并发症、潜在的移植物反应以及感染,并且在以后如有可能行翻修手术时不会产生技术障碍。在外科医师治疗膝关节多发韧带损伤患者的医疗设备中,初期关节镜下修复ACL和(或)PCL应作为一项工具。当软组织撕裂伤发生在恰当挑选出的患者人群中时,有经验的医师可以应用此技术来治疗。

膝关节多发韧带损伤

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