金陵肢创第八十四期创伤性膝关节炎关节置换

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导读：

创伤性膝关节炎患者主要的临床表现为膝关节疼痛、膝关节活动受限等。创伤性膝关节炎患者韧带的稳定性若较差，在对创伤性膝关节炎患者进行全膝关节置换术时，对创伤性膝关节炎患者进行全膝关节置换术可有效地缓解其临床症状，显著改善其膝关节的功能[1]。效地缓解患者的疼痛。今天我们就学习由创伤导致膝关节炎的关节置换。

膝关节涉及关节面的骨折，临床上十分常见，往往伴随着膝关节周围软组织的损伤。骨折后行切开复位钢板内固定术可以达到较好的临床治疗效果，但手术后复位的丢失、力线不良或过度负重则容易导致创伤性关节炎的发生，使受累的关节出现疼痛、变形及功能障碍等。造成膝关节软骨出现退行性病变，或是继发软骨骨化与增生的情况，亦或是患者发生关节滑膜囊内滑膜炎性改变，从而对患者的身心健康和生活质量造成很大的影响[2]。常规保守治疗组采取给予患者止痛药物治疗，并指导患者进行康复锻炼。全膝关节置换手术治疗创伤性膝关节炎，能够更好的考虑到患者的软组织平衡，使得患者的膝关节内外侧和后方平衡得到维持，假体置换的复杂性则有效降低，且能够缩短假体的置换时间，从而能够显著避免患者出现感染或者心脑血管栓塞的情况，能够有效促进患者的病情康复[3]。且手术能够更好的保持患者的膝关节周围软组织平衡，进行膝关节复位和置换术。术中股骨髓内定位，胫骨近端和股骨远端和冠状面机械轴截骨，调节胫骨截骨板，并对平台和高屈曲假体进行固定，调节假体的外旋角度和后倾角，选择合适股骨假体型号，并进行固定。确保了患者的膝关节置换后的稳定性与功能恢复情况，也减少了患者病情恢复中出现关节限制或者僵硬的情况[4]

膝关节周围骨折后创伤性关节炎患者。如胫骨平台骨折导致的膝关节创伤性关节炎关节功能障碍发病率明显高于股骨髁及髌骨骨折。约占骨折后创伤性关节炎63%-71%。骨折至全膝置换手术的间隔时间１～１４年，平均７年。应用KSS评分和TKA评分对全膝关节置换术术前、术后进行评估。术前TKA膝关节屈伸活动范围（78.5±32.5）°，KSS评分（63.8±12.1）分。

文献报道胫骨平台骨折后创伤性关节炎的发生率为２３％～2５％。对于骨折后选择切开复位内固定的患者，由于存在关节内畸形、骨缺损、关节僵硬、内固定存留和切口瘢痕等多种情况，与原发性膝关节骨关节炎患者相比手术难度明显增加，技术要求较高，并且术后并发症也较高。患者选择后稳定型假体部分因骨缺损选择螺钉水泥处理及择胫骨侧延长杆加垫块处理；因内侧韧带损伤选择限制性膝关节假体（LCCK）。术后随访提示应用ＴＫＡ治疗以往骨折后发生的创伤性关节炎，可明显改善功能，缓解疼痛，恢复肢体的下肢力线，确保假体达到软组织平衡。

膝关节周围骨折后术后均出现了不同程度的创伤性关节炎并功能障碍，骨折距离全膝关节置换术的时间间隔为１～１４年，平均７年。膝关节置换术前评估膝关节活动度、稳定性以及局部皮肤和软组织条件，术前膝关节屈伸活动范围（78.5±32.5）°，KSS评分（63.8±12.1）分，功能评分（62.8±12.1）分[5]。

严重畸形的创伤性膝关节置换术的治疗策略术前常规行膝关节正侧位Ｘ线片、双下肢负重位全长Ｘ线片及膝关节ＣＴ三维重建扫描，充分了解下肢机械力学轴线，是否合并有明显的内外翻畸形，从ＣＴ扫描判断胫骨平台骨缺损的严重程度。

在X线片上评估假体的安装位置

关节线应垂直机械轴

截骨对于关节内或关节外畸形的矫正有时都是必要的

对于关节内畸形：1、膝关节内翻畸形2、膝关节外翻畸形3、膝关节屈曲畸形4、僵直膝关节畸形。通常截骨及软组织平衡可解决，严重畸形需要垫块或特殊假体。

胫骨内侧平台缺损：通常后内四分之一缺损较多而不是整个内侧平台骨缺损较小（深度小于５ｍｍ，宽度小10mm)选用骨水泥，骨粒或骨水泥加螺丝钉。骨缺损较大的（深度大于5mm,宽度大于10mm)选用结构性骨块(自体或异体)。

膝关节外翻畸形往往伴有股骨外髁骨吸收、侵蚀、缺损股骨内髁相对增大，股骨、胫骨旋转畸形，髌骨畸形、半脱位，膝外侧结构紧张、挛缩[6]。

Ⅰ型：MCL结构完整、功能正常

Ⅱ型：MCL结构不完整、功能异常

Ⅲ型：关节外肢体力线排列异常所致外翻畸形,

如胫骨高位截骨术后

可选用限制性和铰链式假体

僵直膝关节畸形：膝关节无活动，膝关节活动范围小于50°，此类创伤性骨关节炎行关节置换存在术中暴露困难，假体安装位置不良，伸膝装置损伤，骨折等风险。

手术方法：四头肌斜切术（Snip）；“V-Y”四头肌翻折术；胫骨结节截骨术；软组织扩张器（硅胶水囊置入皮下）。

股四头肌斜切术（Snip手术）

参考文献

[1]　马国涛,刘东海,周卫.56例人工全膝关节置换术疗效观察[J].中外疗,,32(31):33-34.

[2]张才东,张忠杰,鲁晓波,等.胫骨平台骨折术后继发创伤性膝关节炎行全膝关节置换术的疗效分析[J].泸州医学院报,,38(04):-.

[3]　杨傲飞,何承建,王庆,等.微创人工全膝关节表面置换术治疗创伤性膝关节炎的疗效观察[J].骨科,,3(02):83-87.

[4]　刘月坤,孙彦平,张立元,等.复方伤痛胶囊联合关节腔内注射玻璃酸钠治疗创伤性膝关节炎疗效及对滑膜液炎性因子的影响[J].现代中西医结合杂志,,26(10):-.

[5]　梁柱,伊吉平,田凤玲,等.人工全膝关节置换术治疗膝关节骨关节炎疗效分析[J].临床医药文献电子杂志,,6(21):18-19.

[6]　王玉武,陈海娟,董红华,等.腓骨近端截骨术与全膝关节置换术治疗内翻型膝关节骨关节炎患者的对比研究[J].现代生物医学进展,,18(23):-+.

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